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1. ¿QUÉ ES?

DESALINEACIONES SAGITALES DEL RAQUIS

Para poder entender las desalineaciones sagitales del raquis es necesario comprender previamente cual es la normalidad de la disposición de la columna vertebral, vista lateralmente.

La columna vertebral tiene tres curvas móviles que son opuestas entre si (se alterna dos concavidades con una convexidad). Las concavidades se llaman lordosis y la convexidad cifosis (Fig. 1).

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Las alteraciones que se pueden presentar son por incremento de las curvaturas (lo más frecuente), por disminución de las curvas (rectificaciones) y raramente la inversión o inversiones de las curvaturas.

Lo que aparece con más frecuencia es el incremento de una o más curvaturas, lo que se conoce como las HIPER (cifosis o lordosis), que pueden presentarse de forma aislada o las dos conjuntamente (CIFOLORDOSIS). La concavidad dorsal o la convexidad lumbar en bipedestación son inversiones de la curvatura y  son muy poco frecuentes.

CIFOSIS, ¿QUÉ ES? (Concepto):

Cifosis significa curvatura de la columna vertebral de convexidad posterior y suele ser sinónimo de HIPERCIFOSIS. Cuando en el diagnóstico vean escrito que presenta una “cifosis dorsal”, lo que está indicando es que la curva dorsal es mayor de lo normal.

Existen dos grandes tipos de cifosis (clasificación): las cifosis posturales o actitudes cifóticas y las cifosis estructuradas.

Es importante distinguir entre estos dos tipos genéricos de curvaturas, porque su gravedad es diferente y por lo tanto, su pronóstico y el tratamiento que van a precisar, también lo será.

 Fig. 2.- Morfotipo cifótico en un niño de 10 años. La curva dorsal está incrementada (tiene 52º), siendo la curva lumbar normal. A la derecha, se normaliza al realizar la postura en autocorrección.

Fig. 2.- Morfotipo cifótico en un niño de 10 años. La curva dorsal está incrementada (tiene 52º), siendo la curva lumbar normal. A la derecha, se normaliza al realizar la postura en autocorrección.

Cuando el diagnóstico que el médico ha realizado es el de ACTITUD CIFÓTICA, indica que la columna vertebral adopta habitualmente una postura con un incremento de la convexidad en la región dorsal (Fig. 2), pero que si intenta corregirla, esta curva desaparece con facilidad (Fig. 2). Las actitudes cifóticas o cifosis posturales se las conoce coloquialmente como “estar cargado de hombros” o “estar chepado”.

Este cuadro clínico indica poca gravedad y su importancia radica por la notable probabilidad de que se incremente la curvatura durante el crecimiento.

La CIFOSIS ESTRUCTURADA o simplemente CIFOSIS, es más grave al no poder corregirse completamente la curvatura en ninguna postura. La inspección (lo que vemos) es evidente, ya que se aprecia un incremento de la convexidad de la curvatura dorsal (Fig. 3). En la mayoría de las ocasiones, a los padres les ha llamado la atención que su hijo o hija está “muy cargado de hombros” o “chepado”.

 Fig. 3.- Adolescente con marcada CIFOSIS dorsal, que no fue tratada hasta la adolecencia.

Fig. 3.- Adolescente con marcada CIFOSIS dorsal, que no fue tratada hasta la adolecencia.

Estas curvas estructuradas suelen ser más evidentes cuando se sientan y sobre todo al flexionar el tronco (Fig. 4).

 Fig. 4.- Claro incremento de la cifosis dorsal al flexionar el tronco.

Fig. 4.- Claro incremento de la cifosis dorsal al flexionar el tronco.

Existen muchas causas (etiologías) de cifosis, la principal suele ser por la enfermedad de Scheüerman, seguida de la idiopática (de causa desconocida).

 Fig. 5.- Mismo Escolar en su postura normal que muestra una clara cifosis (60º) y a la derecha se observa como persiste la cifosis (50º) al realizar la maniobra de autocorrección, lo que indica q presenta una hipercifosis dorsal  estructurada.

Fig. 5.- Mismo Escolar en su postura normal que muestra una clara cifosis (60º) y a la derecha se observa como persiste la cifosis (50º) al realizar la maniobra de autocorrección, lo que indica q presenta una hipercifosis dorsal estructurada.

LORDOSIS, ¿QUÉ ES? (Concepto):

Lordosis significa curvatura de la columna vertebral de convexidad anterior. Su ubicación normal es en la región lumbar y en la cervical. Cuando en el diagnóstico vean escrito que presenta una “Lordosis lumbar”, lo que está indicando el informe es la existencia de una HIPERLORDOSIS lumbar o que el grado de la curva lumbar es mayor de lo normal (Fig. 6). Se caracterizan por una ”mayor ensilladura lumbar” que provoca un “culo respingón”.

 Fig. 6.- Escolar con una marcada “ensilladura lumbar” debida a la HIPERLORDOSIS LUMBAR, lo que produce la prominencia del culo.

Fig. 6.- Escolar con una marcada “ensilladura lumbar” debida a la HIPERLORDOSIS LUMBAR, lo que produce la prominencia del culo.

La pelvis suele estar “girada” (basculada) hacia delante (anteversión pélvica).

Existen dos tipos de lordosis o hiperlordosis (clasificación): las lordosis posturales o actitudes lordóticas y las lordosis estructuradas.

Las hiperlordosis posturales son aquellas que desaparecen al sentarse y al flexionar el tronco. Es característico observar una suave inversión de la curva lumbar cuando flexiona el tronco. En ellas se pasa de una concavidad lumbar al estar de pie a una convexidad lumbar al flexionar el tronco (Fig. 7).

 Fig. 7.- Misma Escolar con marcada “ensilladura lumbar”  que al flexionar el tronco, la curva lumbar se  invierte suavemente.

Fig. 7.- Misma Escolar con marcada “ensilladura lumbar” que al flexionar el tronco, la curva lumbar se invierte suavemente.

En la radiografía se confirma el incremento de la curvatura lumbar y la anteversión de la pelvis.

Es frecuente que muchas radiografías NO traduzcan la verdadera postura de la persona que estamos estudiando, por realizarse con los brazos muy elevados y el tronco retrasado, lo que provoca una “falsa hiperlordosis” (Fig. 8). El médico estará atento a este posible “falso positivo”.

Las lordosis estructuradas son aquellas que NO desaparecen al sentarse  ni  al  flexionar  el  tronco.

 Fig. 8- Niña de 7 años con Rx realizada en muy mala postura que no se corresponde con la que adopta habitualmente. Fué diagnosticada de hiperlordosis.

Fig. 8- Niña de 7 años con Rx realizada en muy mala postura que no se corresponde con la que adopta habitualmente. Fué diagnosticada de hiperlordosis.

Es característico que la concavidad de la curva lumbar se mantenga en todas las posturas que adopta (Fig. 9), apreciándose que la curva se reduce (disminuye), pero nunca se invierte. Cuanto menos se reduzca la lordosis al flexionar el tronco, más estructurada es la curva lumbar. Es más frecuente en las mujeres que en los hombres.

 Fig. 9a.- Adolescente con notable hiperlordosis lumbar en bipedestación.

Fig. 9a.- Adolescente con notable hiperlordosis lumbar en bipedestación.

 Fig. 9b.- Misma adolescente en la que persiste la concavidad lumbar en su postura habitual de sentarse.

Fig. 9b.- Misma adolescente en la que persiste la concavidad lumbar en su postura habitual de sentarse.

 Fig. 9c.-Misma adolescente en la que persiste la concavidad lumbar al flexionar el tronco, lo que indica la estructuración de la lordosis en ausencia de dolor lumbar.

Fig. 9c.-Misma adolescente en la que persiste la concavidad lumbar al flexionar el tronco, lo que indica la estructuración de la lordosis en ausencia de dolor lumbar.

 Fig. 10.- Púber de 13 años con rectificación lumbar o HIPOlordosis.

Fig. 10.- Púber de 13 años con rectificación lumbar o HIPOlordosis.

Bibliografía

  1. Santonja Medina F. Las desviaciones sagitales del raquis y su relación con la práctica deportiva (Capítulo 23).
  2. Pilar Andújar Ortuño “Prevalencia de las desalineaciones sagitales del raquis en edad escolar en el Municipio de Murcia”. Tesis doctoral. Universidad de Murcia el 30-04-10. Calificación: Sobresaliente Cum Lauden.
  3. Antonio Pastor Clemente. “Estudio del morfotipo sagital de la columna y de la extensibilidad de la musculatura isquiosural de jóvenes nadadores de elite Españoles”. Tesis doctoral. Universidad de Murcia el 24-III-00 Calificación: Apto Cum Laudem.
  4. Santonja F, Pastor A, Andújar P. Cifosis y lordosis. En: Arribas JM, Castelló JR, Rodríguez N, Santonja F y cols “Cirugía Menor y procedimientos en Medicina de Familia. 2ª ed. Madrid: Jarpyo editores, 2006:1551-1562.
  5. Santonja F, Ortín E. Valoración de la cifosis y lordosis. En: Arribas JM, Caballero F. Manual de Cirugía Menor y otros Procedimientos en la Consulta de Médico de Familia. Madrid: Jarpyo, 1994; 324-328.
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  7. Serna L, Santonja Medina F, Pastor A. Exploración clínica del plano sagital del raquis. Selección 1996; 5 (2): 88-102.
  8. Santonja F. Desviaciones sagitales del raquis y su relación con la práctica deportiva. En: Ferrer V, Martínez L, Santonja F. Escolar: Medicina y Deporte. Albacete: Diputación de Albacete, 1996; 251-269.
  9. Ferrer V, Santonja F, Martínez I, Martínez L, Carrión M, Serrano PA. Alteraciones en el aparato locomotor del joven deportista. En: Ferrer V, Martínez L, Santonja F. Escolar: Medicina y Deporte. Albacete: Diputación de Albacete, 1996; 369-378.
  10. Santonja F, Martínez J. Clínica y exploración de las alteraciones axiales del raquis. En: Santonja F, Martínez I. Valoración Médico-Deportiva del Escolar. Murcia: Universidad de Murcia, 1992; 207-222.
  11. Santonja F. Atlas iconográfico del aparato locomotor. En: Santonja F, Martínez I. Valoración Médico-Deportiva del Escolar. Murcia: Universidad de Murcia, 1992; 315-340.
  12. Serna L, Santonja Medina F, Pastor A. Exploración clínica del plano sagital del raquis. Selección 1996; 5 (2): 88-102.
2. ¿CÓMO SOSPECHARLA?

¿CÓMO SOSPECHAR LA CIFOSIS DORSAL?

Las desalineaciones o alteraciones de la correcta alineación de las curvaturas sagitales del raquis, pueden sospecharse con la inspección del tronco del escolar o adolescente. Esto significa que hay que mirar (inspeccionar) el tronco de lado (inspección lateral).

Los signos que deben hacernos sospechar la existencia de una posible HIPERCIFOSIS son (Fig. 11):

  • Incremento de la convexidad del raquis dorsal.
  • Hombros hacia adelante (en antepulsión).
  • Cabeza y cuello adelantados (en antepulsión).
  • Eje del tronco atrasado.
 Fig. 11.- Hipercifosis dorsal. Obsérvese la disposición de los hombros y de la cabeza (adelantados) y el incremento de la convexidad de la curva dorsal.

Fig. 11.- Hipercifosis dorsal. Obsérvese la disposición de los hombros y de la cabeza (adelantados) y el incremento de la convexidad de la curva dorsal.

La diferenciación entre una actitud cifótica (problema postural) y una verdadera hipercifosis dorsal, puede realizarse de varias formas:

A.-Pidiéndole que se estire al máximo, como si intentase “crecer o elongarse”. En las “malas posturas”, se produce una corrección de la hipercifosis dorsal, por el contrario en las curvas estructuradas, la cifosis disminuye poco pero no se corrige (Fig. 12a). Esta maniobra se denomina en “autocorrección” y la diseñé yo en 1988, publicándola por vez primera en 1990 (Santonja, F. Trabajo fin de especialidad y premio SOMUCOT) y 1992 (Santonja, libro del Escolar).

B.-Al observar el comportamiento de la espalda al flexionar el tronco. En las “malas posturas” se produce un suave incremento de la cifosis dorsal que sigue siendo redondeada (Fig. 12b), por el contrario en las curvas estructuradas, la cifosis se incrementa claramente y en las más graves, aparece un vértice o ápex de la curva (Fig. 12c).

C.-Al observar el comportamiento de la espalda al sentarse, comportándose la columna vertebral de forma similar que al flexionar el tronco, sospechándose que la hipercifosis es estructurada cuando tenga vértice o “ápex” la curva (Fig. 12d).

D.-Al observar el comportamiento de la espalda en decúbito prono (boca abajo), disminuyendo notablemente la cifosis en las curvas posturales y manteniéndose en las estructuradas (Fig.13 y 14).

¿CÓMO SOSPECHAR LA LORDOSIS LUMBAR?

 Fig. 12.- Marcada hiperlordosis lumbar. Existe un claro incremento de la curvatura lumbar.

Fig. 12.- Marcada hiperlordosis lumbar. Existe un claro incremento de la curvatura lumbar.

 Fig. 12b.- Correcta disposición del raquis dorsal y lumbar al flexionar el tronco.

Fig. 12b.- Correcta disposición del raquis dorsal y lumbar al flexionar el tronco.

 Fig. 12c. Claro incremento de la cifosis dorsal al flexionar el tronco, lo que indica la presencia de acuñamientos vertebrales en el vértice la curva dorsal.

Fig. 12c. Claro incremento de la cifosis dorsal al flexionar el tronco, lo que indica la presencia de acuñamientos vertebrales en el vértice la curva dorsal.

Los signos que deben hacernos sospechar la existencia de una posible lordosis son:

  • Incremento de la concavidad del raquis lumbar.
  • Prominencia del abdomen (protrusión anterior).
  • Prominencia de los glúteos (“culo respingón”) (Fig. 12).

La diferenciación entre una actitud lordótica (problema postural) y una verdadera hiperlordosis lumbar, la realizamos de varias formas:

 Fig. 13.- Hipercifosis dorsal e inversión de la curva lumbar (actitud cifótica lumbar) en sedentación que dan un morfotipo de CIFOSIS TOTAL.

Fig. 13.- Hipercifosis dorsal e inversión de la curva lumbar (actitud cifótica lumbar) en sedentación que dan un morfotipo de CIFOSIS TOTAL.

 Fig. 13a.- Escolar de 11 años con hiperlordosis lumbar y anteversión de la pelvis.

Fig. 13a.- Escolar de 11 años con hiperlordosis lumbar y anteversión de la pelvis.

 Fig. 13b.- Mismo escolar de 11 años. Al flexionar el tronco se invierte la curva lumbar (se dispone en suave cifosis de 15º).

Fig. 13b.- Mismo escolar de 11 años. Al flexionar el tronco se invierte la curva lumbar (se dispone en suave cifosis de 15º).

Fig. 14.- Al flexionar el tronco no se invierte la curva lumbar sino que permanece con una ligera concavidad, lo que indica que su hiperlordosis es estructurada.

Fig. 14.- Al flexionar el tronco no se invierte la curva lumbar sino que permanece con una ligera concavidad, lo que indica que su hiperlordosis es estructurada.

A.- Al observar el comportamiento de la espalda al flexionar el tronco. En las posturales se produce una suave inversión de la lordosis lumbar (Fig. 13), por el contrario en las curvas estructuradas, la lordosis se mantiene. Cuanto más grave sea o más estructurada sea la lordosis, menos diferencia se producirá en la concavidad de la curva en bipedestación y flexión del tronco (Fig. 14).

B.- Al observar el comportamiento de la espalda al sentarse, comportándose la columna vertebral de forma similar que al flexionar el tronco (Fig. 15).

C.- Al observar el comportamiento de la espalda en decúbito prono (boca abajo), reduciéndose claramente las curvas posturales y manteniéndose las estructuradas (Fig.16).

 Fig. 15.- Adolescente en la que persiste su hiperlordosis al sentarse (sedentación habitual). Si no puede aplanar la curva lumbar, indica estructuración.

Fig. 15.- Adolescente en la que persiste su hiperlordosis al sentarse (sedentación habitual). Si no puede aplanar la curva lumbar, indica estructuración.

 Fig. 16a.- Hipercifosis dorsal estructurada. La hipercifosis dorsal se mantiene en decúbito prono, indicando estructuración.

Fig. 16a.- Hipercifosis dorsal estructurada. La hipercifosis dorsal se mantiene en decúbito prono, indicando estructuración.

 Fig. 16b.- Adolescente en el que persiste su hiperlordosis en decúbito prono, lo que indica estructuración.

Fig. 16b.- Adolescente en el que persiste su hiperlordosis en decúbito prono, lo que indica estructuración.

Bibliografía

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  2. Stagnara P. Deformaciones del raquis. Barcelona: Masson, 1987.
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  11. Santonja F, Ferrer V, Andújar P. Síndrome de los isquiosurales cortos. En: Arribas JM, Castelló JR, Rodríguez N, Santonja F y cols “Cirugía Menor y procedimientos en Medicina de Familia. 2ª ed. Madrid: Jarpyo editores, 2006:1563-157.
  12. Ferrer V, Santonja F. Importancia del reconocimiento médico-deportivo para un acondicionamiento muscular seguro y saludable. En Rodríguez PL. Ejercicio Físico en salas de Acondicionamiento muscular. Bases científico-médicas para una práctica segura y saludable. Panamericana: Madrid, 2008; 29-48.
3. ¿QUÉ EXPLORACIONES SON RECOMENDABLES REALIZAR Y PORQUÉ?

La exploración debe comenzar con la inspección de la espalda (Tabla I), con el explorado estando de pie en su postura relajada y en ropa interior.

 Tabla I.- Sistemática de exploración del plano SAGITAL del raquis.

Tabla I.- Sistemática de exploración del plano SAGITAL del raquis.

 Fig.17.- Inspección de un escolar de 10 años con hipercifosis dorsal de grado moderado y con una curva lumbar normal.

Fig.17.- Inspección de un escolar de 10 años con hipercifosis dorsal de grado moderado y con una curva lumbar normal.

El médico debe determinar el morfotipo del raquis, es decir a la inspección, catalogar el tipo de curvatura en la zona dorsal y lumbar (Fig. 17) y cuando exista un hipercifosis o una hiperlordosis, si es posible, ha de catalogarlas en leve, moderada o grave.

A continuación se determina el eje del raquis, que puede estar adelantado, equilibrado o atrasado para lo que la plomada es de gran ayuda, ya que cuando contacta el hilo en la zona dorsal pero no lo hace en la sacra, indica que tiene un eje atrasado (muy frecuente) pero cuando no contacta en la zona dorsal y sí en la sacra, es que presenta el eje adelantado. Las curvas se pueden cuantificar con un inclinómetro, obteniendo el grado de cifosis y de lordosis o con el método de las flechas sagitales, utilizando los índices cifóticos y lordóticos que yo describí en 1990 y están en mi libro de 1992 (Santonja-92). Tras la inspección el médico podrá determinar si la persona explorada presenta un morfotipo normal (descarta que tenga cifosis o dorso plano) o por el contrario presenta un morfotipo cifótico. Con frecuencia, con la inspección no puede establecerse si estamos ante una actitud cifótica (postura con incremento de la cifosis que es corregible) o una cifosis estructurada. En un estudio de prevalencia (nº de casos de cifosis por 100 escolares) del municipio de Murcia, que realizamos entre 1993 y 1994, encontramos una prevalencia de hipercifosis del 26,3% utilizando las flechas sagitales (confirmada mediante estudios radiográficos aleatorizados). El 29,3% de nuestros estudios radiográficos presentaban, a estas jóvenes edades, al menos un acuñamiento vertebral > 5º.

Reconocimiento médico del aparato locomotor. Se debe realizar a las los 6, 9-10 y 13-14 años que son las edades recomendadas por la mayoría de autores.
Nosotros recomendamos estudiar (Santonja el al, 1999, Gª de la Rubia y Santonja, 2001): * A los 6 años, se debe inspeccionar el tronco (visión posterior, anterior y lateral), realizar el test de Adams, el test de DD-P, analizar el morfotipo sagital del raquis en flexión, ángulo L-Hfx y cuantificar las curvaturas sagitales raquídeas en bipedestación, cuando visualicemos una alteración de la disposición sagital del raquis. * A los 9-10 años y a los 13-14 años, es obligatorio explorar la disposición del raquis en ambos planos, la extensibilidad de la musculatura isquiosural y la disposición de los miembros inferiores. El plano sagital se determinará con la inspección el morfotipo raquídeo y a estas edades, siempre habrá que cuantificar las curvaturas. El médico debe determinar el morfotipo del raquis, es decir a la inspección, catalogar el tipo de curvatura en la zona dorsal y lumbar (Fig. 17) y cuando exista un hipercifosis o una hiperlordosis, si es posible, ha de catalogarlas en leve, moderada o grave.

 Fig.18a. Medición de las flechas sagitales. Se mide las flechas cervical, dorsal, lumbar y sacra. El hilo de la plomada ha de estar vertical.

Fig.18a. Medición de las flechas sagitales. Se mide las flechas cervical, dorsal, lumbar y sacra. El hilo de la plomada ha de estar vertical.

 Fig. 18b.- Medición de la flecha LUMBAR.

Fig. 18b.- Medición de la flecha LUMBAR.

 Fig. 19.- Medición de la flexibilidad de la hipercifosis dorsal, mediante la maniobra de "AUTOCORRECIÓN". En este escolar indica q su hipercifosis es postural.

Fig. 19.- Medición de la flexibilidad de la hipercifosis dorsal, mediante la maniobra de “AUTOCORRECIÓN”. En este escolar indica q su hipercifosis es postural.

Flechas sagitales y equilibrio del raquis. El método de las flechas sagitales es rápido de realizar y hemos obtenido una buena correlación con las radiografías en la tesis del Dr. Pastor (2000), además es muy económico al precisar sólo una plomada y una regla (Chopin y David, 1989; Santonja, 1992, Santonja, 1993; Santonja, 1996; Stagnara, 1987). Es un método fácil de realizar, rápido y fiable (buena reproducibilidad intra e interobservador). Demostramos que es un método útil (Serna y Santonja, 1995; Andújar, 2010) y válido para la detección de las cifosis (sensibilidad = 90%; especificidad = 71% y valor predictivo positivo = 95% con IC> 50). Consiste en medir cuatro distancias denominadas “flechas” (Fig. 18) y con estas flechas calcular los índices cifótico (IC) y lordótico (IL). La normalidad del índice cifótico varía según la edad, pero básicamente puede aceptarse entre 20 a 65. Cuando es superior de 65 indica sospecha de hipercifosis dorsal. En los escolares antes del estirón puberal se considera normal un IC algo menor (hasta 55) (Tesis de la Dra. Pilar Andújar, 2010).

 Fig.20a. Medición del grado de cifosis dorsal con inclinómetro. Se coloca a 0º al inicio de la curva dorsal.

Fig.20a. Medición del grado de cifosis dorsal con inclinómetro. Se coloca a 0º al inicio de la curva dorsal.

 Fig.20b. Medición del grado de cifosis dorsal con inclinómetro. Se desplaza caudalmente hasta obtener el máximo grado de cifosis.

Fig.20b. Medición del grado de cifosis dorsal con inclinómetro. Se desplaza caudalmente hasta obtener el máximo grado de cifosis.

 Fig.20c. Medición del grado de lordosis lumbar con inclinómetro. Tras colocar a 0º al inicio de la curva lumbar, se desplaza caudalmente hasta obtener el máximo valor de la lordosis lumbar.

Fig.20c. Medición del grado de lordosis lumbar con inclinómetro. Tras colocar a 0º al inicio de la curva lumbar, se desplaza caudalmente hasta obtener el máximo valor de la lordosis lumbar.

 Fig.21a.- Cuantificación de cifosis con un inclinómetro digital. La precisión de este aparato es muy similar al manual, pero su uso es más incómodo.

Fig.21a.- Cuantificación de cifosis con un inclinómetro digital. La precisión de este aparato es muy similar al manual, pero su uso es más incómodo.

El método de las flechas sagitales permite determinar el eje del raquis que puede estar adelantado, equilibrado o atrasado, ya que cuando contacta el hilo de la plomada en la zona dorsal pero no lo hace en la sacra, indica que tiene un eje atrasado (muy frecuente) pero cuando no contacta en la zona dorsal y sí en la sacra, es que presenta el eje adelantado (Fig. 19). Con este método hemos obtenido una buena correlación con las radiografías en la tesis del Dr. Pastor (2000), estudiamos la fiabilidad intraensayo (r=0.94) y la interensayo (r=0,79).

Cuantificación del grado de cifosis y lordosis con un INCLINÓMETRO. Se sitúa en inclinómetro en el inicio de la curva dorsal (se coloca a 0º) y se desplaza caudalmente hasta medir el máximo grado de cifosis dorsal (Fig. 20). Se vuelve a poner a 0º y se desplaza hasta obtener el máximo grado de la concavidad lumbar (lordosis lumbar) (Fig. 19c). Se repiten las mediciones para comprobar su precisión.

La evaluación con el inclinómetro es rápida, aparentemente sencilla, muy precisa con una aceptable correlación con la clínica y es reproducible. En el estudio con Pastor (2000), determinamos con la Rx, su sensibilidad (81,6%) y su especificidad (100%) con 99 nadadores. También obtuvimos las correlaciones interensayo (r=0,72). El gran inconveniente de este método es que precisa experiencia (debe ser enseñado por expertos), ya que los errores en las mediciones de un médico inexperto con este instrumento son muy grandes (demostramos que el ICC entre dos expertos oscila entre el 0,97 al 0,99, pero con un médico poco entrenado desciende de 0.51 a 0,84). Además no puede valorar el eje o equilibrio del raquis (López Miñarro et al, 2002).

Existen otros instrumentos como el inclinómetro digital (Fig. 21), con el que se obtienen mediciones muy parecidas al manual, pero que al tener una base ancha y de unos 8 cm, dificulta ciertas mediciones, resultando más impreciso (he dejado de usarlo por este motivo).

Análisis de la flexibilidad de la cifosis y lordosis. Cuando existe una cifosis, es preciso determinar su flexibilidad (grado de corrección), para saber si es una curva postural (buen pronóstico) o estructurada (más grave y pero pronóstico). Puede realizarse de dos formas. En los textos clásicos anglosajones de ortopedia se explica una maniobra en la que se invita al paciente que flexione el tronco con los brazos extendidos y apoyados sobre el antebrazo del médico. En esta postura, el médico fuerza la extensión del tronco (a través de los brazo) y con la otra mano comprime sobre la cifosis para reducirla al máximo (Fig. 22), cuando la cifosis desaparece, indica que es una actitud cifótica, pero cuando persiste (se reduce algo pero no completamente), indica que es una cifosis estructurada.

 Fig.21b.- Cuantificación de cifosis dorsal en flexión del tronco con un inclinómetro digital.

Fig.21b.- Cuantificación de cifosis dorsal en flexión del tronco con un inclinómetro digital.

Yo diseñé una maniobra que comencé a utilizarla en 1988 y realicé un estudio de correlación clínico-radiográfico que presenté en 1990 y 1991 (premio SOMUCOT-91). Bauticé a la maniobra en autocorrección porque consiste en que el paciente realice un máximo estiramiento de su raquis. En los estudios radiográficos que realicé con universitarios, encontré el límite de normalidad (Índice Cifótico Autocorregido o ICA menor a 35), lo que quiere decir que todo paciente con hipercifosis dorsal si al realizar la autocorrección, el ICA menor o igual a 35, es una ACTITUD CIFÓTICA (Fig. 22). Por el contrario, cuando es mayor de 50 indica una tendencia a la estructuración y observé que se asocia a acuñamientos vertebrales anteriores.

 Fig. 22.- Niña con hipercifosis dorsal en su actitud habitual. Al realizar la maniobra de autocorrección la curva se corrige totalmente lo que indica que es una actitud cifótica dorsal.

Fig. 22.- Niña con hipercifosis dorsal en su actitud habitual. Al realizar la maniobra de autocorrección la curva se corrige totalmente lo que indica que es una actitud cifótica dorsal.

 Fig.23a.- Escolar con cifosis dorsal normal (37º) y lordosis normal (38º).

Fig.23a.- Escolar con cifosis dorsal normal (37º) y lordosis normal (38º).

 Fig.23b.- Misma escolar. Al flexionar el tronco se produce una claro incremento de la cifosis dorsal lo que indica que presenta CIFOSIS FUNCIONAL (Bado).

Fig.23b.- Misma escolar. Al flexionar el tronco se produce una claro incremento de la cifosis dorsal lo que indica que presenta CIFOSIS FUNCIONAL (Bado).

Comportamiento del raquis dorsal con la Flexión del tronco. Morfotipos y su cuantificación.
Es importante analizar el comportamiento del raquis dorsal y lumbar durante la flexión del tronco. Lo normal es que la suave convexidad dorsal se incremente pero de forma armónica y el raquis lumbar, pase de una concavidad a una suave convexidad. Con frecuencia, observaremos alteraciones de la disposición del raquis dorsal (Fig. 23b) y lumbar al flexionar el tronco. Es muy frecuente apreciar incremento de la convexidad dorsal y lumbar. El paciente con hipercifosis dorsal tendrá incrementada también la curva al flexionar el tronco, pero el valor de esta prueba radica en pacientes que en bipedestación su cifosis es normal y al flexionar el tronco se detecta un notable incremento de la curva dorsal. Cuando sucede en la pubertad, Bado lo denominó CIFOSIS FUNCIONAL (Fig. 23) e indica que la cifosis se va a incrementar y estructurar durante el estirón puberal, por lo que hay que tratarlas antes de que se produzcan los acuñamientos en los cuerpos vertebrales.

 Fig.24.- Púber con hiperlordosis en bipedestación y con rectificación del segmento lumbar en flexión, lo que sugiere estructuración.

Fig.24.- Púber con hiperlordosis en bipedestación y con rectificación del segmento lumbar en flexión, lo que sugiere estructuración.

 Fig.25.- Púber con moderada actitud cifótica tóraco-lumbar en flexión (50º).

Fig.25.- Púber con moderada actitud cifótica tóraco-lumbar en flexión (50º).

Nosotros clasificamos los distintos morfotipos que nos podemos encontrar en el raquis dorsal y lumbar y son: incrementos de la cifosis dorsal (leve, moderado y marcado o con ápex), rectificación de la curva (a veces es sólo un segmento el que está rectificado) y raramente podemos encontrar una inversión de la cifosis dorsal.

Respecto al segmento lumbar, puede encontrarse un incremento de la convexidad (“actitud cifótica lumbar”), (Santonja, 1992) un menor grado de convexidad o rectificación lumbar (Fig. 24) e incluso la persistencia de la concavidad en caso de dolores con espasmos o lordosis muy estructuradas. A veces el máximo grado de curvatura no se encuentra en la zona lumbar sino en la transición tóraco-lumbar, denominándose “actitud cifótica tóraco-lumbar”(Fig. 26).

Para evitar la subjetividad del explorador, en varias investigaciones estudiamos los morfotipo y las diseñamos para establecer sus límites con inclinómetro. El primer trabajo en esta línea fue la Tesis de Pedro Luís Rodríguez (1988), en el que establecimos como límites de normalidad para el segmento dorsal una cifosis entre 40 y 65º y para el lumbar entre 10-25º.

 Fig. 26a.- Cuantificación de la cifosis dorsal con inclinómetro. Se pone a cero en el inicio de la curva dorsal.

Fig. 26a.- Cuantificación de la cifosis dorsal con inclinómetro. Se pone a cero en el inicio de la curva dorsal.

 Fig. 26b.- Cuantificación de la cifosis dorsal con inclinómetro. Se mide en la transición T12-L1.

Fig. 26b.- Cuantificación de la cifosis dorsal con inclinómetro. Se mide en la transición T12-L1.

 Fig. 26c.- Cuantificación de la curva lumbar con inclinómetro. Se mide desde T12-L1 hasta S1.

Fig. 26c.- Cuantificación de la curva lumbar con inclinómetro. Se mide desde T12-L1 hasta S1.

En la Tesis de Pilar Sainz de Baranda continuamos en esta línea y en la de Antonio Pastor, realizamos el estudio con nadadores de elite y nos llamó la atención que los nadadores tienen tendencia a presentar mayores cifosis dorsales al flexionar el tronco (cifosis dinámicas). Recomendamos evaluar siempre el comportamiento del raquis (su disposición) en flexión del tronco, porque:

* – Detecta los incrementos de las curvas “incipientes” (cifosis funcional).

* – Confirma la gravedad de las cifosis detectadas en bipedestación.

* – Indica el comportamiento del raquis lumbar, mostrando cuando exista hiperlordosis si es estructurada o postural, o por el contrario si existe inversión de curvas (Actitud cifótica lumbar).

* – Evidencia los segmentos rígidos raquídeos.

PELVIS

La valoración del plano sagital del raquis debe incluir el estudio de la disposición de la pelvis, determinando su equilibrio y si está en retroversión o anteversión pélvica, ya que puede ser la causa de las desalineaciones sagitales de la columna vertebral. Su valoración clínica es compleja y subjetiva. Posiblemente el sistema menos malo, es analizando la relación entre la espina ilíaca ántero-superior (EIAS), la cresta ilíaca y la espina ilíaca póstero-superior (EIPS). Se considera normal cuando las prolongaciones horizontales de los puntos de las espinas ilíacas sobre la línea medio-axilar, mantenga a la de la EIPS por encima de la EIAS y la distancia entre ambas sea similar. Definimos la retroversión cuando la distancia desde la cresta ilíaca a la proyección de la EIPS es mayor que la distancia desde este punto a la proyección de la EIAS. Lo contrario indica una anteversión pélvica. Con este criterio hemos hallado un 40% de pelvis equilibradas; mientras que en el 3,4% detectamos una anteversión pélvica y en el 56,6% una retroversión (Ferrer López et al, 1996).

Comportamiento del raquis durante la sedentación asténica. Morfotipos y su cuantificación. Es importante analizar el comportamiento del raquis dorsal y lumbar durante la postura de sentado. Existen varias formas de sentarse como la tónica (postura corregida) y la asténica –SA- (relajada) que es la que nos interesa evaluar. Lo ideal sería evaluar la “postura habitual”, pero debido a su complejidad, no está al alcance de las consultas médicas, sólo de investigaciones. El comportamiento normal de la columna al sentarse (SA) es una cifosis dorsal armónica con valores angulares similar a los de bipedestación (hasta 40-45º) y una columna lumbar que puede oscilar entre la suave concavidad hasta la leve convexidad, que con inclinómetro hemos cifrado en 0+=15º (fig. 27). La pelvis oscila unos 10º en ante o retroversión (80-100º). En ocasiones podremos encontrar inversiones de la columna dorsal (Fig. 31a).

 Fig. 27.- Escolar que tiende a sentarse con lordosis lumbar y anteversión de pelvis.

Fig. 27.- Escolar que tiende a sentarse con lordosis lumbar y anteversión de pelvis.

 Fig. 28.- Púber de 13 años con ACTITUD CIFÓTICA LUMBAR de grado moderado (L=30º; ++) y pelvis en retroversión (L-H= 114º).

Fig. 28.- Púber de 13 años con ACTITUD CIFÓTICA LUMBAR de grado moderado (L=30º; ++) y pelvis en retroversión (L-H= 114º).

 Fig. 29.- Escolar de 10 años con CIFOSIS TOTAL.

Fig. 29.- Escolar de 10 años con CIFOSIS TOTAL.

Lo más frecuente es encontrar inversión del raquis lumbar (Fig. 28) de forma aislada (“Actitud cifótica lumbar” que describí en 1992) o con el mismo grado de convexidad de toda la columna (dorsal y lumbar) que denominamos “CIFOSIS TOTAL” (Fig. 29). Raramente encontraremos una inversión de la cifosis dorsal (Fig. 30).

Con el inclinómetro ha de medirse las curvas dorsal y lumbar (Fig. 31).

 Fig.30.- Escolar con inversión de la cifosis dorsal baja (lordosis torácica).

Fig.30.- Escolar con inversión de la cifosis dorsal baja (lordosis torácica).

 Fig. 31.- Cuantificación de la cifosis lumbar con inclinómetro de péndulo. Se mide desde la transición T12-L1 hasta S1

Fig. 31.- Cuantificación de la cifosis lumbar con inclinómetro de péndulo. Se mide desde la transición T12-L1 hasta S1

 Fig. 31 - 2ª.

Fig. 31 – 2ª.

RESUMEN

Las desalineaciones de este plano son muy variadas, por lo que hay que explorar al escolar no solo en bipedestación, sino también en su postura de sentado relajado (sedentación asténica) y en flexión del tronco. Es preciso utilizar sistemas de medición objetivos como el inclinómetro (el más utilizado en la bibliografía). El inclinómetro permite cuantificar cifosis y lordosis en casi todas las posturas (menos en decúbito supino) y sin límite de valor angular. Las flechas sagitales son válidas, cuando no tenemos inclinómetro y cuando exista un eje adelantado o claramente atrasado. Es importante discernir entre las curvas posturales y estructuradas, La maniobra en “autocorrección” permite diferenciarlas, pero también nos ayuda el morfotipo del raquis en flexión del tronco. No olvidemos que existen las cifosis funcionales. Ante todo púber que los padres indican que lo ven con “posturas cargadas de hombros” pero que en nuestra exploración su cifosis dorsal es normal en bipedestación, buscar si en sedentación o flexión del tronco tiene un claro morfotipo del raquis dorsal, lo que indicará que presenta una “CIFOSIS FUNCIONAL”. La actitud cifótica lumbar y la tóraco-lumbar es muy frecuente, pero hay que sospecharla para diagnosticarla. El estudio del morfotipo del raquis lumbar estando sentado y/o en flexión del tronco, nos permitirá su diagnóstico. El médico debe entrenar su precisión con estos instrumentos que son aparentemente fáciles de usar, pero cuando hay poca experiencia, los errores son notable. Una sistemática exploración clínica permite un diagnóstico de calidad, posibilita seleccionar las Rx que son más adecuadas y reduce el nº de radiografías que se precisan para el seguimiento de estos pacientes.

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4. ¿QUIÉN DEBE ESTUDIARLA?

A.- SOSPECHA: El diagnóstico de sospecha ha de realizarlo cualquier profesional de la salud (médico, fisioterapeuta o enfermero).

Muchos profesores (sobre todo los de Educación Física), están muy sensibilizados con estas patologías y en sus clases pueden observar las malas posturas y recomendar a los padres que su hijo o hija sea evaluado por un médico especialista.

En algunos países se han establecidos campañas de DETECCIÓN PRECOZ de las “Desviaciones de la Columna Vertebral” que casi siempre han ido dirigidas a detectar las escoliosis (Lonstein et al, 1984), pero raramente se estudian las desalineaciones sagitales del raquis.

 Método de las flechas sagitales.

Método de las flechas sagitales.

Cuando se investiga durante la edad escolar y la pubertad la prevalencia de la hipercifosis y de las hiperlordosis (de forma aislada o conjunta), se descubre que esta es muy superior a la de las escoliosis (Ferrer, Santonja et al, 1996).

En el grupo de investigación que yo dirijo desde hace más de 20 años, hemos realizado varias investigaciones sobre estos aspectos. En el año 1989, realicé un estudio en el Centro de Medicina del Deporte de la Universidad de Murcia, y encontré en universitarios que un 24% de ellos presentaban hipercifosis y un 46% tenían cifolordosis (Santonja, 1993).

Posteriormente realizamos otra investigación en el Centro de Medicina del Deporte del Patronato de Deportes de Albacete con el Dr. Vicente Ferrer. Estudiamos a más de 900 deportistas entre 8 a 18 años de edad y también encontramos una alta prevalencia de las desalineaciones sagitales del raquis (Ferrer, Santonja et al, 1996).

En el Máster que yo dirigí de “Medicina del Escolar y del Adolescente”, realizamos un estudio muy interesante en el Municipio de Murcia, al analizar a casi 600 escolares que eran representativos de Murcia (estudio aleatorio y estratificado por sexos, nivel educativo y en Centro ciudad y pedanías). Encontramos casi un 30% de escolares con hipercifosis dorsales al utilizar el método de las flechas sagitales. Años después junto a otros estudios, fue la tesis doctoral de la Dra. Pilar Andújar (2010).

PROGRAMA DE DETECCIÓN. Las comunidades autónomas tienen un programa de detección para aquellas patologías que son más prevalentes (aparecen con mayor frecuencia). Respecto a las patologías del aparato locomotor, se incluye la detección de la escoliosis, los pies planos y las hipercifosis (sólo las que fuesen muy marcadas).

Este programa de detección, ha ido cambiando de denominación con el transcurso de los años (Programa de Salud Escolar; de atención al niño (PAN), “Programa de Atención del Niño Sano” y últimamente el Programa de Atención del niño y del Adolescente (PANA).

 Púber de 10 años con notable hipercifosis dorsal, no diagnosticada tras Reconocimiento de Salud Escolar.

Púber de 10 años con notable hipercifosis dorsal, no diagnosticada tras Reconocimiento de Salud Escolar.

En sus inicios, el programa se aplicaba en los propios centros Escolares por parte de los médicos escolares, pero se puso en tela de juicio (como siempre alguien sintió que tenía una brillante idea que era que los escolares fuesen vistos en los Centro de Salud, con lo que se podría realizar un mejor reconocimiento por su pediatra, pero como es habitual no se comprobó si la nueva estructura diagnóstica iba a ser mejor de lo que hasta ese momento se obtenía).

El programa se pasó a aplicar en los Centros de Salud, pero nadie pensó en formar adecuadamente a los pediatras, ni tampoco en dotarles de los instrumentos de medición que precisaban (sólo utilizan la inspección como medio de sospecha diagnóstica en médicos no entrenados).

Desgraciadamente, esta supuesta mejora diagnóstica, es sólo teórica, porque muchos padres no llevan a sus hijos al Centro de Salud para que les realicen estos estudios. Se cifra que en muchos Centros de Salud, acuden menos del 50% de los adolescentes a que les realicen el PAN.

El profesor de Educación física también tiene un papel preponderante en la sospecha de estas desalineaciones, porque al impartir las clases de educación física puede observar morfotipos cifóticos y/o lordóticos. Además, cuando sus alumnos realizan los diferentes ejercicios de flexión del tronco, puede apreciar incrementos de las cifosis sobre todo en los movimientos de flexión del tronco (“la CHEPA”) , debiendo informar a la familia para que remitan a su hijo a un especialista (Santonja y cols, Selección, 2004).

En enero del 2012, se ha leído y defendido una tesis doctoral, realizada por el Dr. Rafael Ríos de Moya Angeler, en el que ha evaluado el PAN 9 años después; en esta investigación, demostramos que en su área de salud, NO se había diagnosticado ni una sola de las hipercifosis dorsales ni de las hiperlordosis que presentaban los adultos jóvenes de esa área de salud.

 Púber de 14 años con mínima curva escoliótica en seguimiento durante 3 años, que presentaba notable hipercifosis dorsal, no diagnosticada.

Púber de 14 años con mínima curva escoliótica en seguimiento durante 3 años, que presentaba notable hipercifosis dorsal, no diagnosticada.

 Púber de 14 años con mínima curva escoliótica en seguimiento durante 3 años, que presentaba notable hipercifosis dorsal, no diagnosticada.

Púber de 14 años con mínima curva escoliótica en seguimiento durante 3 años, que presentaba notable hipercifosis dorsal, no diagnosticada.

B.- DIAGNÓSTICO: El diagnóstico ha de ser competencia exclusiva del médico. El especialista que ha de estudiar la deformidad, etiquetar su etiología, realizar un pronóstico de la gravedad y establecer el plan de tratamiento es el traumatólogo o el médico rehabilitador. Algunos especialistas en Medicina del Deporte, tienen un alto grado de especialización para su diagnóstico precoz (Santonja, 2002).

Desgraciadamente el diagnóstico clínico suele realizarse de forma somera. La mayoría de las veces el diagnóstico se basa en los estudios radiográficos (Santonja, et al, 2000) pero estos tienen varios inconvenientes: 1.- la radiación; 2.- su elevado coste, y 3.- que con frecuencia, las posturas adoptadas no son las habituales de los explorados, lo que ocasiona que muchos escolares que presentan hipercifosis, les coloquen en la sala de rayos X en una postura corregida que conllevará ser etiquetados como normales (Falso negativo) y en otras ocasiones que adopten hiperlordosis que no tienen (Falsos positivos).

Los padres deben conocer que con una buena exploración clínica se puede diferenciar entre una columna normal y la existencia de una hiper o hipocifosis, así como de una hiper o hipolordosis, y que se puede precisar si la desalineación que presenta es estructurada o postural (García, Santonja et al, 1996; Serna, Santonja y Pastor, 1996).

La adecuada sistemática de exploración permite evitar muchas radiografías, tanto para establecer el diagnóstico como para el adecuado seguimiento de los pacientes que presentan estas desalineaciones del plano sagital de la columna vertebral (Santonja, 1992).

Bibliografía

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5. RADIOGRAFÍAS PARA EL ESTUDIO DE LA CIFOSIS

Primer estudio.- Ante la sospecha fundamentada de la presencia de una desalineación sagital (habitualmente será por una HIPERCIFOSIS DORSAL y en menor medida por HIPERLORDOSIS LUMBAR), debe realizarse un estudio radiográfico de la columna vertebral.

La radiografía a solicitar es la proyección LATERAL (L) del raquis completo estando de pie (en bipedestación) y en su postura habitual (actitud habitual) (Fig. 32).

En esta radiografía se debe incluir desde la base del cráneo (occipital) hasta la pelvis y debe visualizarse no solo todas las vértebras y la pelvis.

Fig. 32.- Rx L del raquis completo en bipe-destación. Existe una cifosis dorsal de 41º y una lordosis  lumbar de 62º (ambas en el límite de la normalidad).   Es muy frecuente que estas radiografías se realicen con los brazos elevados y el cuerpo retrasado,  lo que disminuye el grado de cifosis, impidiendo diagnosticar muchas cifosis.

Fig. 32.- Rx L del raquis completo en bipe-destación. Existe una cifosis dorsal de 41º y una lordosis
lumbar de 62º (ambas en el límite de la normalidad).
Es muy frecuente que estas radiografías se realicen con los brazos elevados y el cuerpo retrasado,
lo que disminuye el grado de cifosis, impidiendo diagnosticar muchas cifosis.

Es importante la participación del técnico de Rx, porque hay que cuidar varios aspectos.

Uno, la postura en la que se realiza la radiografía, ya que el técnico no debe incitar a que el radiografiado se estire, corrija o se incurve de manera anormal.

Ha de realizarse en la postura habitual (postura RELAJADA), con el peso repartido de forma similar sobre ambos pies, con ambas rodillas extendidas y con los brazos relajados y ligeramente flexionados para que no dificulte la visualización de la parte superior (craneal) del raquis dorsal (Fig. 32b).

Fig. 32- Rx Lateral que SIMULA HIPERLORDOSIS LUMBAR, al haber retrasado el eje del raquis, lo  que  suele  suceder  cuando  se  elevan  mucho  los  brazos.  Su  cifosis  es  de  62º  (hipercifosis  dorsal  moderada que simula ser de menor gravedad por la posición de los brazos).

Fig. 32- Rx Lateral que SIMULA HIPERLORDOSIS LUMBAR, al haber retrasado el eje del raquis, lo
que suele suceder cuando se elevan mucho los brazos. Su cifosis es de 62º (hipercifosis dorsal
moderada que simula ser de menor gravedad por la posición de los brazos).

Dos, la técnica radiográfica, de forma que se puedan visualizar todas las vértebras y la pelvis, con una calidad mínima para poder realizar el estudio morfológico del raquis y la cuantificación de las curvaturas dorsal y lumbar.

Tres, el tamaño de la película elegida. El habitual hasta hace poco tiempo, ha sido de 90 cm de altura, pero en niños pequeños suele ser excesivo o en adolescentes o adultos muy altos, puede ser insuficiente. Con frecuencia se abusaba de formatos de 120 cm para niños, de forma que se irradia a los miembros inferiores o a la cabeza de forma innecesaria.

En la actualidad, se han impuesto los formatos digitales, cuya gran ventaja es que el técnico puede manipular la imagen en el ordenador, mejorando su calidad, evitando repetir estas radiografías. Es importante el adecuado colimado de la radiografía con el que seleccione el área a estudiar y se evite irradiar la cabeza o los muslos que no aportan ninguna información.

El gran inconveniente es que cuando han de remitir la placa al médico que la ha solicitado, lo suelen hacer en un formato de placa muy pequeño (posiblemente por ahorro), lo que conlleva a que se visualicen peor las vértebras (con frecuencia una vértebra tienen un tamaño entre 1-2 cm) lo que dificulta la lectura de las alteraciones morfológicas y la correcta cuantificación de los acuñamientos. La manera de solucionarlo es acompañando a la placa del raquis completo, una placa de la zona deformada a tamaño natural (sin reducir la imagen). En los hospitales se trabaja con la Rx digital en la pantalla de los PC. Este sistema se ha impuesto pero desconocemos la fiabilidad de las mediciones radiográficas mediante este método. Mi impresión es que es peor, por lo que habrá que hacer un estudio de reproducibilidad para determinar este aspecto.

En el primer estudio radiográfico que se solicite, el médico sólo deberá pedir una proyección LATERAL del raquis completo en bipedestación, cuando tenga sospechas clínicas de que sólo exista una hipercifosis y/o hiperlordosis.

Si hay sospecha de una alteración del plano frontal (escoliosis), habrá que pedir una Rx. A-P del raquis (ver estudio radiográfico de la escoliosis).

Cuando la desalineación que encontremos sea “dinámica” (sólo se detecte al flexionar el tronco o en la postura de sentado habitual), habrá que solicitar proyecciones radiográficas en flexión del tronco (Rx. L en DD-P o “Distancia Dedos-Planta” o la Lateral del raquis completo en Sedentación Asténica (Rx. L en SA) (Fig. 33).

Fig.  33.-  Rx  Lateral  del  raquis  completo  en  bipedestación  y  a  la  derecha  en  SEDENTACIÓN  del  mismo  paciente.  Obsérvese  el  diferente  comportamiento  de  la  columna  lumbar  y  la  pelvis  al  cambiar  la  postura.  La  pelvis  bascula  en  retroversión  (hacia  atrás)  y  la  lordosis  se  invierte  al  sentarnos. La cifosis dorsal suele ser similar en ambas posturas (quien tenga mala higiene postural  su cifosis dorsal se incrementará al sentarse).

Fig. 33.- Rx Lateral del raquis completo en bipedestación y a la derecha en SEDENTACIÓN del
mismo paciente. Obsérvese el diferente comportamiento de la columna lumbar y la pelvis al
cambiar la postura. La pelvis bascula en retroversión (hacia atrás) y la lordosis se invierte al
sentarnos. La cifosis dorsal suele ser similar en ambas posturas (quien tenga mala higiene postural
su cifosis dorsal se incrementará al sentarse).

Análisis y cuantificación de la radiografía.- Las radiografías deben ser estudiadas por el médico especialista y éste debe valorar diferentes aspectos como la morfología de las vértebras, costillas y la pelvis; determinar el equilibrio del raquis, cuantificar las curvaturas sagitales, así como el grado de acuñamiento vertebral; estudiar la disposición de la pelvis y determinar la maduración vertebral y la de la pelvis.

Tras el estudio y medición de la radiografía hay que anotar los datos más relevantes en la Historia Clínica. Uno de los parámetros en los que más se fijan los familiares del paciente o el propio paciente son los grados de la curvatura o de las curvaturas, porque influye notablemente en la determinación de la gravedad, del pronóstico y de la evolución de la curva.

El método que más se utiliza es el de Cobb, para lo que se precisa determinar la vértebra craneal y caudal que están más inclinadas hacia la concavidad. Se prolongan los dos platillos vertebrales que estén más alejados del centro de la curvatura, hasta que se cruzan (interseccionan), midiendo el grado de curvatura (Fig. 34). De forma muy simplista, entre 20⁰ a 40 ó 45º Cobb se considera que la cifosis es NORMAL; de 46-60º las hipercifosis se catalogan como leves (Fig. 29); de 61-75º como moderadas (Fig. 35); La curvas con acuñamientos consecutivos sobre todo cuando estos son notables, se consideran cifosis MARCADAS (Fig. 36).

¡NO PUEDE VALORARSE LA GRAVEDAD DE UNA CIFOSIS NI LA DE UNA LORDOSIS CON UN SIMPLE VISTAZO DE LA RADIOGRAFÍA!

También es importante cuantificar el acuñamiento vertebral. A mayor acuñamiento indica que hay una mayor estructuración y la hipercifosis tendrá un peor pronóstico (Fig. 36).

Fig. 34.- Rx L del raquis completo de una adolescente de 13 años con una LEVE hipercifosis (51º) e  hiperlordosis lumbar (68º Cobb). La pelvis presenta una disposición normal.

Fig. 34.- Rx L del raquis completo de una adolescente de 13 años con una LEVE hipercifosis (51º) e
hiperlordosis lumbar (68º Cobb). La pelvis presenta una disposición normal.

Fig. 35.- Rx L del raquis completo de un adolescente de 16 años con una MODERADA hipercifosis  dorsal (63º).

Fig. 35.- Rx L del raquis completo de un adolescente de 16 años con una MODERADA hipercifosis
dorsal (63º).

Fig. 36.- Hipercifosis dorsal de 67º, pero como presenta dos acuñamientos consecutivos superiores  a 5º (en D11= 8º y en D12=11º), pasa a la categoría de cifosis MARCADA.

Fig. 36.- Hipercifosis dorsal de 67º, pero como presenta dos acuñamientos consecutivos superiores
a 5º (en D11= 8º y en D12=11º), pasa a la categoría de cifosis MARCADA.

Un método sencillo y fiable que utilizamos para cuantificar el acuñamiento vertebral, consiste en prolongar las plataformas o platillos vertebrales craneal y caudal de cada cuerpo vertebral (Fig. 37).

Fig. 37.- Cuantificación de los acuñamientos vertebrales anteriores en la misma adolescente de 13  años.

Fig. 37.- Cuantificación de los acuñamientos vertebrales anteriores en la misma adolescente de 13 años.

Puede también medirse la altura anterior del cuerpo de la vértebra y la altura del muro posterior y calcular el porcentaje de acuñamiento con una sencilla regla de tres.

Fig. 37b.- Cifosis de SCHEÜERMAN no tratada en un adolescente de 15 años. Existe acuñamiento  anterior en D8, D9 y menor en D11, Hernia de Schmörl en D8, D9 y D10, irregularidades en platillos  vertebrales y estrechamiento discales en D8-D9, D9-D10 y D10-D11.

Fig. 37b.- Cifosis de SCHEÜERMAN no tratada en un adolescente de 15 años. Existe acuñamiento
anterior en D8, D9 y menor en D11, Hernia de Schmörl en D8, D9 y D10, irregularidades en platillos
vertebrales y estrechamiento discales en D8-D9, D9-D10 y D10-D11.

El equilibrio del raquis, no podemos cuantificarlo en la radiografía, a no ser que utilicemos una plomada como en la exploración clínica.

Se considera equilibrado, cuando coincida en la misma vertical el ápex de la región dorsal y el inicio del pliegue interglúteo.

El eje está adelantado, cuando la cifosis dorsal queda por delante de la vertical posterior de la pelvis y atrasado cuando queda por detrás (Fig. 38).

Fig.  38.-  Equilibrio  del  raquis.  A  la  izquierda  adulto  con  curvas  normales  y  eje  equilibrado.  A  la  derecha, mujer con eje del raquis “atrasado” y cifolordosis (Cifosis Dorsal = 73º; Lordosis lumbar =  80º). La flecha blanca indica la distancia del eje atrasado (con la vertical del ápex de la cifosis).

Fig. 38.- Equilibrio del raquis. A la izquierda adulto con curvas normales y eje equilibrado. A la derecha, mujer con eje del raquis “atrasado” y cifolordosis (Cifosis Dorsal = 73º; Lordosis lumbar = 80º). La flecha blanca indica la distancia del eje atrasado (con la vertical del ápex de la cifosis).

Maduración vertebral.- Es importante conocer la grado de maduración, porque el pronóstico de la cifosis/lordosis y el tratamiento a seguir dependerá en gran medida de ella. Un test clásico es el de RISSER (Fig. 39), que su versión francesa, determina el tamaño del núcleo apofisario de ambos iliacos (estadios 0, I, II y III) o el grado de fusión del núcleo (IV está parcialmente fusionado y V está totalmente fusionado). El grado V indica el fin del crecimiento y por lo tanto el de los tratamientos ortésicos.

Fig. 39.- Test de RISSER. El tamaño y desarrollo del núcleo apofisario de los iliacos indica el grado  de maduración vertebral. En este caso es +++

Fig. 39.- Test de RISSER. El tamaño y desarrollo del núcleo apofisario de los iliacos indica el grado
de maduración vertebral. En este caso es +++

La placa o platillo vertebral permite estudiar de forma más precisa la maduración de los cuerpos vertebrales. Clásicamente se ha descrito 5 estadios (Stagnara, 1987), pero en nuestra experiencia, entre la aparición de la forma triangular de los núcleos de crecimiento de los cuerpos vertebrales (Estadio II) y el inicio de su cierre, transcurre mucho tiempo y nosotros observamos cambios en su morfología.

Fig. 40.- Listeles vertebrales. En la región dorsal media y baja corresponde al estadio II. La lumbar  al 0 y la dorsal alta al I. Existe acuñamiento anterior en D7 y D8.

Fig. 40.- Listeles vertebrales. En la región dorsal media y baja corresponde al estadio II. La lumbar
al 0 y la dorsal alta al I. Existe acuñamiento anterior en D7 y D8.

Por eso desde hace muchos años subdividimos este estadio en tres subtipos (IIA; IIB y IIC), mejorando nuestra estimación del grado de maduración vertebral (Fig. 40). El grado de flexibilidad (Fig. 41) o de corrección (reductibilidad) de la cifosis puede estudiarse mediante la realización de dos proyecciones radiográficas diferentes. Una es la que denominamos en “autocorrección”. Es una Rx que describí en 1991 y publiqué mis primeros resultados en 1993 (Santonja, 1993) y consiste en realizar la Rx Lateral del raquis dorsal en máxima corrección activa con el paciente en bipedestación. Esta proyección nos permite determinar la flexibilidad activa de la cifosis, catalogándola en reductible (postural) o en estructurada; también en aquellas cifosis que tienen acuñamientos, nos permite establecer el porcentaje de estructuración, considerando como cifosis rígidas las que apenas corrigen (< 10%).

Fig.  41.-  Rx  Lateral    del  raquis  que  muestra  una  hipercifosis  dorsal de 53º. A la derecha Rx L en autocorrección en la que  sólo se reduce a 42º lo que indica  notable estructuración.

Fig. 41.- Rx Lateral del raquis que muestra una hipercifosis
dorsal de 53º. A la derecha Rx L en autocorrección en la que
sólo se reduce a 42º lo que indica notable estructuración.

Cuanta mayor reducción se consiga, indica que la curvatura es más flexible y por lo tanto de mejor pronóstico. La otra proyección es la de “Stagnara” que se realiza en decúbito supino con un rodillo bajo el ápex o vértice de la cifosis dorsal; esta proyección informa de la máxima corrección pasiva (Fig. 42).

Fig. 42.- Rx Lateral  del raquis dorsal en proyección “Stagnara” que muestra una hipercifosis dorsal  estructurada ya que sólo corrige a 42º en esta postura de máxima corrección pasiva.

Fig. 42.- Rx Lateral del raquis dorsal en proyección “Stagnara” que muestra una hipercifosis dorsal
estructurada ya que sólo corrige a 42º en esta postura de máxima corrección pasiva.

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Otras proyecciones radiográficas

Cuando exista una cifosis funcional, la única forma de confirmar el diagnóstico es realizando una Rx en la posición en la que se descubre la hipercifosis dorsal.Estos pacientes, se caracterizan por tener una cifosis dorsal normal de pie, pero la cifosis está incrementada al flexionar el tronco y/o al sentarse.

La Rx Lateral en Sedentación Asténica (SA) (Fig. 43), permite ver el comportamiento del raquis en esta posición. Yo describí esta proyección radiográfica en 1988 y mi primer estudio fue con 59 adultos jóvenes, en el que estudiamos el comportamiento de la columna en posición sentada con rodillas extendidas y flexionadas (Asténica I y II).

Cuando queremos estudiar el comportamiento del raquis dorsal en flexión del tronco, hemos realizado dos proyecciones en flexión del tronco con las rodillas extendidas, una estando sentado (como el test de tocarse los pies “DD-P”) y la otra en bipedestación (como es test Distancia Dedos-Suelo “DD-S”).

Fig. 43a.- Rx L del raquis en Sedentación Asténica (postura sentada relajada) en un niño de 7 años.  Se  aprecia  una  hipercifosis  dorsal  de  grado  moderado  (normal  hasta  40º),  con  una  curva  lumbar  normal (hasta 15º Cobb).

Fig. 43a.- Rx L del raquis en Sedentación Asténica (postura sentada relajada) en un niño de 7 años.
Se aprecia una hipercifosis dorsal de grado moderado (normal hasta 40º), con una curva lumbar
normal (hasta 15º Cobb).

En la actualidad, lo realizamos estando sentado (Fig. 43b), porque es más fiable que en bipedestación. En nuestra experiencia y tras realizar estudios de fiabilidad entre las mediciones clínicas con las radiográficas (el estudio lo realizamos en la tesis doctoral del Doctor A. Pastor Clemente), hemos reducido drásticamente el número de radiografías a realizar, sustituyéndola por una sistemática exploración clínica.

Fig.  43b.-  Rx  L  del  raquis  en  DD-P  (máxima  flexión  del  tronco  estando  sentado  con  las  rodillas  extendidas) en el mismo niño de 7 años que presenta una cifosis en bipedestación de 38º (normal).  La  hipercifosis  en  flexión  con  curva  normal  en  bipedestación,  indica  que  presenta  una  CIFOSIS  FUNCIONAL y que se agravará durante el estirón puberal.

Fig. 43b.- Rx L del raquis en DD-P (máxima flexión del tronco estando sentado con las rodillas
extendidas) en el mismo niño de 7 años que presenta una cifosis en bipedestación de 38º (normal).
La hipercifosis en flexión con curva normal en bipedestación, indica que presenta una CIFOSIS
FUNCIONAL y que se agravará durante el estirón puberal.

RADIOGRAFÍAS para el estudio de la LORDOSIS

Primer estudio.- Ante la sospecha fundamentada de la presencia de una desalineación del raquis lumbar (lo más habitual será el incremento de la curva lumbar o HIPERLORDOSIS LUMBAR), debe realizarse un estudio radiográfico de la columna vertebral. La radiografía a solicitar es la proyección LATERAL (L) del raquis completo estando de pie (en bipedestación) y en su postura habitual (actitud habitual) (Fig. 32).

Las condiciones son las mismas que hemos visto para la cifosis. La diferencia es que hay que cuantificar la disposición de la pelvis, para determinar si está equilibrada, en anteversión o en retroversión (Fig. 44).

Fig. 44.- Rx L del raquis lumbar con hiperlordosis de 95º Cobb. La pelvis está en clara anteversión  (S1=66º) y existe una espondilolistesis L5-S1 grado-I.

Fig. 44.- Rx L del raquis lumbar con hiperlordosis de 95º Cobb. La pelvis está en clara anteversión
(S1=66º) y existe una espondilolistesis L5-S1 grado-I.

Para medir el grado de la curva lumbar, la vértebra craneal se rige por el mismo principio que para la cifosis (con mucha frecuencia la vértebra límite de la cifosis dorsal suele ser la vértebra límite craneal lumbar). La dificultad es en la zona caudal, ya que puede medirse la lordosis lumbar (hasta L5) o la lumbo-sacra (se incluye el platillo craneal de S1).

Fig. 45.- Rx L del raquis lumbar rectificado. Cuando se vea esta imagen hay que asegurarse que no  se haya realizado en decúbito (acostado).

Fig. 45.- Rx L del raquis lumbar rectificado. Cuando se vea esta imagen hay que asegurarse que no
se haya realizado en decúbito (acostado).

Fig. 45b.- Rx L con lordosis torácica y rectificación del raquis lumbar en una púber de 13 años.

Fig. 45b.- Rx L con lordosis torácica y rectificación del raquis lumbar en una púber de 13 años.

Podemos encontrarnos en bipedestación una hipolordosis (rectificación del segmento lumbar) (Fig. 45) más raramente una inversión del raquis lumbar (verdadera cifosis lumbar) (Fig. 46).

Fig. 46.- Rx L con cifosis lumbar y marcada retroversión de pelvis en una paciente de 83 años que  había sufrido una fractura acuñamiento osteoporótica.

Fig. 46.- Rx L con cifosis lumbar y marcada retroversión de pelvis en una paciente de 83 años que
había sufrido una fractura acuñamiento osteoporótica.

Fig. 47.- Rx L de una adolescente de 17 años con hiperlordosis lumbar estructurada.

Fig. 47.- Rx L de una adolescente de 17 años con hiperlordosis lumbar estructurada.

El grado de flexibilidad de la lordosis, puede confirmarse radiográ-ficamente mediante una Rx en máxima flexión del tronco (Fig. 47b) o más raramente mediante la proyección (Fig. 48) en “gatillo de fusil” (Stagnara, 1987). Lo normal es que se invierta la lordosis, y cuando persista la lordosis indica que esta es estructurada.

Fig. 47b.- Rx L de una adolescente de 17 años con hiperlordosis lumbar estructurada. La flexión del  tronco muestra persistencia de la lordosis.

Fig. 47b.- Rx L de una adolescente de 17 años con hiperlordosis lumbar estructurada. La flexión del
tronco muestra persistencia de la lordosis.

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Fig. 48.- Rx L del raquis lumbar en posición de “Gatillo de fusil” que muestra la estructuración de la lordosis lumbar. Se realiza en decúbito (acostado) supino abrazando las piernas para flexionar al máximo la región lumbar.

Fig.  49.-  Rx  L  del  raquis  lumbar  en  sedentación  asténica  en  una  niña  de  6  años  que  muestra  la  inversión  del  raquis  lumbar  y  la  retroversión  de  la  pelvis.  Al  tener  en  bipedestación  una  lordosis  lumbar normal, su diagnóstico es de ACTITUD CIFÓTICA LUMBAR.

Fig. 49.- Rx L del raquis lumbar en sedentación asténica en una niña de 6 años que muestra la
inversión del raquis lumbar y la retroversión de la pelvis. Al tener en bipedestación una lordosis
lumbar normal, su diagnóstico es de ACTITUD CIFÓTICA LUMBAR.

Seguimiento radiográfico

Depende del criterio del médico, por la sospecha de su potencial de evolución (agravamiento), pico de crecimiento, estudio de la respuesta al tratamiento, etc.

En general, muchos médicos suelen solicitar estudios radiográficos del raquis completo en dos proyecciones (A-P y Lateral) cada seis meses. Es importante que los PADRES sepan que las radiografías NO son la verdad absoluta y que con una adecuada exploración clínica por un médico experimentado, pueden reducirse el número de radiografías con una muy elevada seguridad para el correcto seguimiento y tratamiento.

Es preciso señalar que las radiografías del raquis son las que más radiación producen (dosis más elevadas), por lo que cuando se precisen para el diagnóstico habrá que realizarlas, ya que prima la necesidad de establecer el tratamiento más adecuado sobre los muy poco probables efectos perjudiciales. Cuando esa información pueda obtenerse de forma similar SIN los estudios radiográficos (Rx),entonces es más difícil justificar los posibles efectos perjudiciales de las radiaciones ionizantes.

LOS PADRES HAN DE SABER QUE NO HA DE DISCUTIRSE LA REALIZACIÓN DE RADIOGRAFÍAS IMPRESCINDIBLES PARA CONSEGUIR EL ADECUADO Y COMPLETO DIAGNÓSTICO, PERO DEBEN EVITARSE LAS SUPÉRFLUAS.

Bibliografía

  1. García de la Rubia S, Santonja F. Desalineaciones raquídeas en Pediatría. En Del Pozo J “Tratado de Pediatría Extrahospitalaria”. Murcia: Libros y Revistas BJ, 2001: 597-606.
  2. Santonja F. Exploración clínica y radiográfica del raquis sagital: sus correlaciones. Murcia: Secretariado de Publicaciones e Intercambio Científico. Universidad de Murcia (microficha), 1993.
  3. Santonja Medina F, Pastor A, Serna L. Valoración radiográfica de las desalineaciones sagitales del raquis. Selección, 2000; 9(4): 216-29.
  4. Pastor Clemente, Antonio “Estudio del morfotipo sagital de la columna y de la extensibilidad de la musculatura isquiosural de jóvenes nadadores de elite Españoles. Leída en la Universidad de Murcia el 24 de Marzo de 2000.
  5. Santonja F, Pastor A, Andújar P. Cifosis y lordosis. En: Arribas JM, Castelló JR, Rodríguez N, Santonja F y cols “Cirugía Menor y procedimientos en Medicina de Familia. 2ª ed. Madrid: Jarpyo editores, 2006:1551-1562.
  6. Santonja F, Genovés JL. Radiología. Consideraciones en Ortopedia. En: Santonja F, Martínez I. Valoración Médico-Deportiva del Escolar. Murcia: Universidad de Murcia, 1992; 279-302.
  7. Stagnara P. Deformaciones del raquis. Barcelona: Masson, 1987.
6. SEGUIMIENTO. NUESTRA ACTITUD

El seguimiento del tratamiento de estas desalineaciones del raquis debe corresponder al médico. El seguimiento de la cinesiterapia (CNT) debe realizarse tanto por el fisioterapeuta como por el médico.

Hay que ser conscientes que la repetición monótona y desmotivada, solo sirve para “engañarse” o “engañar a los padres”, tranquilizando las conciencias, pero raramente podrá tener algún efecto beneficioso sobre la deformidad del raquis.

Con frecuencia, se piensa que lo importante es hacer la “Tabla de gimnasia” todos los días durante unos minutos (a veces hasta una hora). Pero lo que los padres deben saber es que la cinesiterapia es un complemento para potenciar o flexibilizar donde se necesite, pero que por SÍ SOLA NO VA A CORREGIR NINGÚN DEFECTO, NI SIQUIERA LAS DEFORMIDADES POSTURALES.

Fig. 66.– Ejercicio de potenciación de erectores del raquis, aproximadores de escápulas y glúteos.  Se  aprovecha  la  realización  de este ejercicio  de  potenciación  para  que  disponga  todo  el  raquis en  posición corregida con una buena alineación del cuello.

Fig. 66.– Ejercicio de potenciación de erectores del raquis, aproximadores de escápulas y glúteos.
Se aprovecha la realización de este ejercicio de potenciación para que disponga todo el raquis en
posición corregida con una buena alineación del cuello.

En nuestra experiencia, cuando se enseña una “tabla de ejercicios” durante 10 a 20 sesiones y se le da un “papel” con esquemas de los ejercicios para que los realice durante un año, es un ERROR.

Consideramos que es un error, porque la monotonía que conlleva la repetición, suele conducir a que los ejercicios se “simplifiquen”, se realicen con la menor tensión (para salir del paso), dejando de ejecutarlos correctamente, por lo que el escolar o adolescente, deja de notar las sensaciones en los sitios adecuados, como debía notar cuando se les enseñó. Para evitar esto, es necesario que exista un contacto periódico del “paciente” con su fisioterapeuta.

Yo siempre recomiendo, que a criterio del fisioterapeuta que lleva el caso, cuando nuestro paciente ha conseguido controlar su esquema corporal y dominar los ejercicios, se pase a una fase de mantenimiento, al principio con una sesión semanal (de control y corrección de los pequeños defectos que pueda cometer en la ejecución de los ejercicios).

En esta fase de “mantenimiento”, el fisioterapeuta aprovechará para insistir en la correcta higiene postural, para las posturas habituales de la vida diaria e irá sustituyendo los ejercicios que hayan dejado de ser útiles.

Cuando las correcciones que el fisioterapeuta efectúa durante la sesión de CNT sean mínimas, puede pasarse a una sesión quincenal y posteriormente a una periodicidad mensual.

El médico que sea responsable del paciente, debe revisarlo al mes o dos meses de iniciar el tratamiento. En esta revisión debe volver a explorarlo y además comprobar si ha mejorado el esquema corporal en las diferentes posturas y si es correcta la forma de sentarse, quitarse los zapatos, desvestirse, etc.

Habrá que valorar la disposición del raquis durante la flexión del tronco, que es lo que más les suele costar adquirir de forma correcta.

Si no ha mejorado nada, tenderemos que buscar los factores responsables, para modificarlos. Con cierta frecuencia, yo observo que la ejecución de los ejercicios no es la adecuada y además, la cinesiterapia NO está diseñada ni realizada con los objetivos marcados.

Nuestra actitud

ACTITUD CIFÓTICA DORSAL. Tras el primer examen clínico y el correspondiente estudio radiográfico, recomiendo realizar el seguimiento clínico a los 2 meses, para ver si se están consiguiendo los objetivos marcados.

Si se produce mejora y se está trabajando correctamente (ejercicios con espejo, percepción del defecto, enseñanza de correctas posturas…), realizo la siguiente revisión clínica a los 4 a 6 meses (dependiendo de la edad, tratamiento y posibilidad de que pueda producirse un pico de crecimiento). Esta revisión es SIN radiografía, debido a que la adecuada exploración clínica permite evitar muchas radiografías.

Suelo realizar una radiografía de control (sólo en proyección Lateral) a los 24-36 meses de empezado el tratamiento o cuando inicia el pico puberal, así como cuando ha terminado el crecimiento, para tener un documento imperecedero de la disposición del raquis al final de la adolescencia. En suma, con unas adecuadas exploraciones clínicas y con 3 radiografías completas se puede realizar el seguimiento de este proceso.

CIFOSIS LEVE. La actitud inicial es la misma, pero el seguimiento se ha de realizar más próximo en el tiempo. Yo evalúo clínicamente a los dos meses de iniciado el tratamiento, para ver si la fisioterapia la está realizando de forma correcta.

Tres a cuatro meses después vuelvo a valorar clínicamente y si no existe progresión o si se aprecia mejoría en el morfotipo y en el grado de las curvaturas, continúo realizando el seguimiento con las evaluaciones clínicas. Cuando detecto cualquier signo que sugiera empeoramiento, solicito nuevo estudio radiográfico. Si en las sucesivas revisiones clínicas no aparece un agravamiento, solicito una nueva Rx a los 18-24 meses de haber iniciado el tratamiento.

Si se confirmase progresión de la cifosis en la radiografía, cambio la pauta de tratamiento. Cuando se acerca el estirón puberal, solicito nuevas radiografías de control, pero si se mantiene con una semiología muy similar, sigo realizando las evaluaciones periódicas sólo con la exploración clínica.

CIFOSIS (estructuradas) MODERADAS. En ocasiones, al realizar la valoración inicial, se suele precisar además de las clásicas radiografías A-P y Lateral, una radiografía en máxima corrección. Ésta puede ser de forma activa mediante la denominada “proyección en autocorrección” (Fig. 67) que describí en 1990 (Santonja-90) o de forma pasiva mediante la proyección de Stagnara” (Fig. 67c).

Fig. 67.- Radiografía en actitud habitual con 75º B.- Rx en “autocorrección” o en máxima corrección  activa (53º) que informa del grado de corrección activo de la cifosis.

Fig. 67.- Radiografía en actitud habitual con 75º B.- Rx en “autocorrección” o en máxima corrección
activa (53º) que informa del grado de corrección activo de la cifosis.

Fig. 67c.- Radiografía en proyección de Stagnara del mismo paciente. Se realiza en decúbito supino  con un rodillo bajo el ápex de la curva por lo que muestra la máxima reducción pasiva. Tiene 49º, lo  que indica una marcada estructuración.

Fig. 67c.- Radiografía en proyección de Stagnara del mismo paciente. Se realiza en decúbito supino
con un rodillo bajo el ápex de la curva por lo que muestra la máxima reducción pasiva. Tiene 49º, lo
que indica una marcada estructuración.

Estas radiografías nos permiten determinar el porcentaje de estructu-ración de la cifosis, al comparar la reducción del grado de cifosis entre su actitud habitual y en máxima corrección.

Fig. 68.- Adolescente de 16 años con cifosis dorsal estructurada. En su actitud habitual tienen 60º y  en autocorrección 40º (a la derecha).

Fig. 68.- Adolescente de 16 años con cifosis dorsal estructurada. En su actitud habitual tienen 60º y
en autocorrección 40º (a la derecha).

Por ejemplo: si un púber tiene una cifosis torácica de 77º y en la Rx en autocorrección la curva se reduce a 52º, nos confirma la estructuración e indica que está bastante estructurada; si por el contrario, redujese a 26º indicaría una importante flexibilidad y la catalogación de cifosis estructurada, sólo lo haríamos por las alteraciones de los cuerpos vertebrales (acuñamientos, irregularida-des, hernias intraesponjosas…). Estos estudios nos ayudan a establecer el pronóstico de las cifosis estructuradas.

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Fig. 68b.- Rx Lateral de la misma adolescente. La cifosis dorsal es estructu-rada, ya que tiene acuñamientos anteriores en D5= 7º; D7=7º; D8=8º y D9=9º.

Si ha de llevar un corsé, se precisan radiografías con el corsé, porque es la única manera de evaluar si el corsé está correctamente realizado (Figura 59). Yo solicito la primera Rx al mes de llevar el corsé y con este estudio le indico al técnico los cambios de la altura de los apoyos y grado de empuje.

Fig. 69.- Radiografía Lateral de un púber de 15 años con buena reducción del grado de cifosis dorsal  (en su actitud 60º y con el corsé baja a 27º Cobb).

Fig. 69.- Radiografía Lateral de un púber de 15 años con buena reducción del grado de cifosis dorsal
(en su actitud 60º y con el corsé baja a 27º Cobb).

Si ha de llevar un corsé, se precisan radiografías con el corsé, porque es la única manera de evaluar si el corsé está correctamente realizado (Figura 59). Yo solicito la primera Rx al mes de llevar el corsé y con este estudio le indico al técnico los cambios de la altura de los apoyos y grado de empuje.

Fig. 70b.- Mismo adolescente con mejoras de su corsé, reduciéndose al llevarlo a 42º Cobb.

Fig. 70b.- Mismo adolescente con mejoras de su corsé, reduciéndose al llevarlo a 42º Cobb.

EN RESUMEN, la exploración clínica (semiología) del plano sagital de la columna vertebral permite:

A.- Seleccionar los pacientes/clientes que precisan estudio radiográfico inicial.

B.- Correlacionar adecuadamente los hallazgos de las radiografías con la exploración clínica, detectando los frecuentes falsos “negativos” (Fig. 71), en las que la radiografía muestra una falsa cifosis normal, por la postura adoptada en la sala de rayos, así como las infrecuentes “falsas cifosis” por haber adoptado una incorrecta postura en la sala de Rx (Fig. 72).

C.- Reducir considerablemente el número de radiografías para su seguimiento, intercalando revisiones sólo con exploración clínica y otras con radiografías.

Fig. 71.- Radiografía que simula una correcta cifosis dorsal al estar realizada con una corrección de  la cifosis (suele acompañarse de cuello rectificado y “atrasamiento” o retropulsión de la cabeza y del  cuello (como si acompañase a la región dorsal) Es un falso negativo.

Fig. 71.- Radiografía que simula una correcta cifosis dorsal al estar realizada con una corrección de
la cifosis (suele acompañarse de cuello rectificado y “atrasamiento” o retropulsión de la cabeza y del
cuello (como si acompañase a la región dorsal) Es un falso negativo.

Fig. 72.- Radiografía que simula una hipercifosis dorsal en una niña de 9 años que tiene una cifosis  dorsal de 38º. Es un falso positivo.

Fig. 72.- Radiografía que simula una hipercifosis dorsal en una niña de 9 años que tiene una cifosis
dorsal de 38º. Es un falso positivo.

Bibliografía

  1. Stagnara P. Deformaciones del raquis. Barcelona: Masson, 1987.
  2. Santonja F. Premio Nacional de investigación en Traumatología y Cirugía Ortopédica “SOMUCOT-91”. Otorgado por la Sociedad Murciana de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Título: “Exploración clínica y radiográfica del raquis sagital. Sus correlaciones”. Murcia. Octubre, 1991.
  3. Santonja F. Exploración clínica y radiográfica del raquis sagital: sus correlaciones. Murcia: Secretariado de Publicaciones e Intercambio Científico. Universidad de Murcia (microficha), 1993.
  4. Santonja F. Reconocimiento del aparato locomotor durante la edad escolar. En Santonja F, Martínez I: Valoración Médico-Deportiva del Escolar. Secretariado de Publicaciones. Universidad de Murcia, 1992; 259-277.
  5. Santonja F, Ferrer V. Interpretación del reconocimiento médico-deportivo. Utilidad, recomendaciones y contraindicaciones. En Rodríguez PL. Ejercicio Físico en salas de Acondicionamiento muscular. Bases científico-médicas para una práctica segura y saludable. Panamericana: Madrid, 2008; 49-66.
  6. Santonja F, Pastor A, Serna L. Valoración radiográfica de las desalineaciones sagitales del raquis. Selección, 2000; 9(4): 216-29.
  7. Santonja F, Pastor A, Andújar P. Cifosis y lordosis. En: Arribas JM, Castelló JR, Rodríguez N, Santonja F y cols “Cirugía Menor y procedimientos en Medicina de Familia. 2ª ed. Madrid: Jarpyo editores, 2006:1551-1562.
  8. Lesur J. La gimnasia médica en pediatría. Barcelona: Toray-Masson, 1969.
7. CIFOSIS EN EL DEPORTE
 Fig. 73.– “Releves” en primera. La postura de todo el cuerpo se cuida mucho en el baile.

Fig. 73.– “Releves” en primera. La postura de todo el cuerpo se cuida mucho en el baile.

Respecto a los deportes recomendados, casi todo el mundo coincide en que la práctica de la natación es la actividad más indicada, ya que incluso va a permitir mejorar estas desalineaciones.
Desgraciadamente, esta afirmación sólo está sustentada por las creencias populares (“por el saber popular”).
Ni el análisis del gesto biomecánico de ninguno de los estilos, ni la observación de la espalda de los nadadores, puede sustentar esta afirmación.
Con el Dr. Pastor Clemente (Director del Centro de Medicina del Deporte. Patronato de Deportes de Cartagena), realizamos una investigación sobre la disposición del raquis en los nadadores promesas e infantiles (los mejores de España) de ambos sexos (1).
La sorpresa fue que los nadadores NO tienen una mejor disposición de la cifosis dorsal, sino que incluso suelen tener un mayor grado de curvatura, por lo que dedujimos que la natación NO CORRIGE estas alteraciones. Esto NO indica que esté contraindicada.
Si los padres quieren que su hijo/hija nade con regularidad, lo pueden programar sin ningún problema, ya que no le va a perjudicar, y además le beneficiará como otras muchas actividades físicas. Será beneficioso para la musculatura respiratoria o el desarrollo de la musculatura del tronco en general.
Si por el contrario, supone un contratiempo o un sacrificio el buscar un hueco para ir a la piscina, no hace falta que lo haga, porque lo verdaderamente importante es que realice correcta y periódicamente su fisioterapia.
Aclaremos que todos aquellos defectos posturales que son enviados a natación para evitar que progresen, la práctica natación NO los evita, no los mejora, y ni siquiera previene su aparición.

Estos resultados son totalmente lógicos. Quien espera que con la natación se corrija el defecto, es porque tiene un planteamiento muy simplista de estos defectos, al considerar que se deben a una insuficiencia o debilidad muscular.

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Ya hemos visto que el problema es de “actitud” y por la tanto la natación, no hace ninguna transferencia de la postura adoptada en el agua a la que adoptamos al estar de pie y mucho menos al sentarnos.
Por el contrario, el deporte o la actividad física que sí ha demostrado que se asocia a una muy buena d Con Sebastián Gómez Lozano (2) (Profesor de la UCAM), realizamos una investigación con bailarinas de clásico y Español, junto a un grupo control. Encontramos que es excepcional que una bailarina tenga hipercifosis y cuando la tiene es de grado leve.
Cuando observamos la postura de las bailarinas (en su vida normal), suelen tener una correcta disposición de las curvaturas vertebrales (concavidad y convexidad). Es más, suelen tener tendencia a la rectificación de las curvaturas.
Es lógico que esta actividad mejore la disposición de la cifosis y lordosis, porque en el baile se trabaja mucho la postura con el espejo. La profesora enseña continuamente a colocar adecuadamente la pelvis y  las curvas sagitales, además se trabaja la flexibilidad de la columna y de la cadena posterior como los isquiosurales.
Si a esto añadimos el desarrollo muscular de la musculatura del tronco, encontramos que se ha trabajado de acuerdo a los principios del tratamiento de estas desalineaciones.

 Fig. 74.– “Soupleses” en puntas. La postura de toda la columna vertebral en máxima flexión es perfecta.

Fig. 74.– “Soupleses” en puntas. La postura de toda la columna vertebral en máxima flexión es perfecta.

La musculación es otra actividad que en los adultos puede utilizarse para mejorar la cifosis y la lordosis, pero siempre que el deportista aprenda previamente las posturas correctas y se seleccione los ejercicios más adecuados para potenciar los músculos que desarrollen los aproximadores de las escápulas, erectores cervicales, aproximadores de escápula… así como se flexibilice la musculatura que suele estar acortada (isquiosurales o flexores del muslo).
Con David Segura (3), acabamos de demostrar en su tesis doctoral realizada con deportistas en Córdoba, que un programa adecuado de musculación reduce el grado de cifosis y lordosis en adultos jóvenes y empeora en el grupo control, cuando realizan la musculación a su libre albedrío o con las indicaciones del monitor de la sala.
Otros deportes han sido recomendados, como el baloncesto o el voleibol, por los múltiples saltos y elongaciones que realizan, pero se olvidan de la recepción del salto, las múltiples flexiones del tronco que precisan, etc. Mi postura (4) es permitir la mayoría de las actividades deportivas mientras adopte correctas posturas.

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 Bibliografía

  1. Antonio Pastor Clemente. “Estudio del morfotipo sagital de la columna y de la extensibilidad de la musculatura isquiosural de jóvenesnadadores de elite Españoles”. Tesis doctoral. Universidad de Murcia (24 de Marzo de 2000).
  2. Sebastián Gómez Lozano. “Estudio sagital del raquis en bailarinas de danza clásica y española”. Tesis doctoral. Universidad de Murcia (29-06-07).
  3. Francisco David Segura Maiz. “Programa de Musculación para desalineaciones sagitales del raquis en adultos jóvenes”. Tesis doctoral. Universidad de Murcia (29-05-2009).
  4. Santonja F, Martínez I. Raquis y deporte: ¿cuál sí y cuándo? Ortopedia y deporte. Selección, 1995; 4 (1):34-44.