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1. ¿QUÉ ES LA ESCOLIOSIS? (Concepto)
escoliosis_fig1

Fig. 1.- MORFOTIPO ESCOLIÓTICO.

La palabra escoliosis significa que la columna vertebral está torcida o “curvada”.

 Fig. 2.- Test de Adams normal, lo que indica que la postura anterior se debe a una ACTITUD ESCOLIÓTICA.

Fig. 2.- Test de Adams normal, lo que indica que la postura anterior se debe a una ACTITUD ESCOLIÓTICA.

Las curvas del raquis pueden ser de tres tipos (clasificación): las posturas escolióticas, las escoliosis secundarias y las verdaderas escoliosis. Es importante distinguir entre estos tres tipos genéricos de curvaturas, porque su gravedad es diferente y por lo tanto, su pronóstico y tratamiento.

A.- ACTITUD ESCOLIÓTICA. Cuando el diagnóstico que el médico ha realizado es el de actitud escoliótica, indica que su columna vertebral adopta habitualmente posturas con una o dos curvas (Figura 1), pero que si intenta corregir su postura, estas curvas desaparecerán con relativa facilidad. Estas curvas se caracterizan porque al flexionar el tronco hacia delante (test de Adams), ambos lados de la espalda están a la misma altura (Figura 2), no existiendo protrusión de un hemitórax. Este diagnóstico indica poca gravedad, de momento, y su importancia radica principalmente por la probabilidad de que se incrementen las curvaturas durante el crecimiento.

 

 

 Fig. 3.- Inspección de un adolescente que presenta una marcada dismetría con una curva tóraco-lumbar izquierda y un desequilibrio de todo su tronco hacia su izquierda.

Fig. 3.- Inspección de un adolescente que presenta una marcada dismetría con una curva tóraco-lumbar izquierda y un desequilibrio de todo su tronco hacia su izquierda.

Fig. 4.- Desequilibrio del raquis que SIMULA un morfotipo escoliótico pero que se debe a una HERNIA DISCAL LUMBAR.

B.- ESCOLIOSIS SECUNDARIA. Se produce cuando la curva escoliótica se debe a una causa conocida. La etiología (causa) más frecuente es por una diferencia en la longitud de los miembros inferiores (una pierna es más larga que la otra), lo que produce un desnivel en la pelvis (la pelvis de la pierna más corta está descendida) y la columna vertebral lo compensa (Figura 3) desviándose hacia la pierna más corta (la convexidad escoliótica se dirige hacia la pelvis descendida).

Estas curvas escolióticas secundarias a dismetrías se localizan en la zona lumbar o tóraco-lumbar, han de desaparecer cuando se nivela la dismetría (se pone un alza bajo la pierna más corta) y su magnitud (grado de curvatura) ha de ser proporcional a la diferencia de longitud, es decir, pequeñas dismetrías podrán ser responsables de pequeñas curvas escolióticas y notables dismetrías podrán producir mayores curvas.

Existen otras muchas causas que pueden ocasionar una escoliosis secundaria, como los procesos dolorosos que afectan a la columna vertebral o sus inmediaciones (por ejemplo una hernia discal -Figura 4-, un tumor vertebral, un cólico nefrítico o una infección ósea -Figura 5-), en las que predomina el dolor y la columna se “desplaza o coloca” en la postura que menos dolor presente (postura antálgica). Este grupo de escoliosis es poco frecuente y cuando se trata la causa suele desparecer la curvatura.

 Fig. 5.- DISCITIS LUMBAR. Tomografía computerizada.

Fig. 5.- DISCITIS LUMBAR. Tomografía computerizada.

 Fig. 6.- Marcado morfotipo escoliótico. Existe una protrusión de la escápula derecha y una asimetría en los triángulos del talle.

Fig. 6.- Marcado morfotipo escoliótico. Existe una protrusión de la escápula derecha y una asimetría en los triángulos del talle.

 Fig. 6b.- Test de Adams positivo. Existe una giba (protrusión o prominencia) en la zona torácica derecha.

Fig. 6b.- Test de Adams positivo. Existe una giba (protrusión o prominencia) en la zona torácica derecha.

C.- ESCOLIOSIS ESTRUCTURADA. Es la curva más grave de las tres, es la verdadera ESCOLIOSIS. Consiste en una deformidad tridimensional (en los tres planos del espacio) de la columna vertebral (Figura 6). Esto quiere decir, que va a existir la curvatura lateral del raquis (una o varias), junto a una rotación vertebral (la vértebra gira sobre su eje vertical deformándose) y una modificación del plano sagital (habitualmente una disminución de la cifosis o incremento de la lordosis).

Existen muchas etiologías (causas) de escoliosis, siendo la más frecuente la de causa desconocida (en parte), que se denominan escoliosis idiopáticas.

La rotación vertebral se evidencia fácilmente con el test o prueba de Adams, que consiste en observar la espalda mientras flexiona el tronco. En las escoliosis, siempre se apreciará una protrusión de un hemitórax (giba) -Fig. 6b- o un saliente paravertebral lumbar. Estas curvas pueden aparecer a cualquier edad durante el crecimiento, siendo mucho más frecuentes en la pubertad, cuando se va a producir el estirón puberal (escoliosis idiopáticas del adolescente).

Con frecuencia pasan desapercibidas para los padres y consultan, porque de pronto (con frecuencia se han percatado en verano), su hijo o hija se ha torcido mucho.

 

 

 

 

 

Bibliografía

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  3. Ferrer V, Santonja F, Canteras M, Martínez I, Martínez L, Carrión M, Serrano PA. Alteraciones del aparato locomotor del joven deportista. En Ferrer V, Martínez L, Santonja F. Escolar, Medicina y Deporte. Diputación Provincial de Albacete, 1996; 369-378.
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  6. Lesur J. La gimnasia médica en pediatría. Barcelona: Toray-Masson, 1969.
  7. Lonstein JE, Bjrklund S, Wanninger MH, Nelson RP. Voluntary school screening for scoliosis in Minnesota. J Bone Jt Surg, 1992; 64-A: 481-8.Moe JH, Winter RB, Bradford DS, Lonstein JE. Deformaciones de la columna vertebral. Barcelona: Salvat, 1982.
  8. Rogala EJ, Drummond DS, Gurr J. Scoliosis: incidence and natural history. A prospective epidemiological study. J Bone Joint Surg, 1978; 60-A: 173-176.
  9. Santonja F. Reconocimiento del aparato locomotor durante la edad escolar. En Santonja F, Martínez I: Valoración Médico-Deportiva del Escolar. Secretariado de Publicaciones. Universidad de Murcia, 1992; 259-277.
  10. Santonja F, Andújar P, Ortín E. Escoliosis. En: Arribas JM, Castelló JR, Rodríguez N, Santonja F y cols “Cirugía Menor y procedimientos en Medicina de Familia. 2ª ed. Madrid: Jarpyo editores, 2006:1539-1550.
  11. Stagnara P. Deformaciones del raquis. Barcelona: Masson, 1987.
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2. ¿CÓMO SOSPECHAR LA ESCOLIOSIS?
 Fig. 6a.- Morfotipo escoliótico (desnivel de los hombros y asimetría del triángulo del talle) con PROTRUSIÓN de la escápula derecha que indica la existencia de escoliosis.

Fig. 6a.- Morfotipo escoliótico (desnivel de los hombros y asimetría del triángulo del talle) con PROTRUSIÓN de la escápula derecha que indica la existencia de escoliosis.

 Fig. 6b.- Morfotipo escoliótico (hombro y escápula derecha a mayor altura) con asimetría en el triángulo del talle que es más marcado en el lado izquierdo y doble pliegue en el talle izquierdo. Existe PROTRUSIÓN de la escápula derecha.

Fig. 6b.- Morfotipo escoliótico (hombro y escápula derecha a mayor altura) con asimetría en el triángulo del talle que es más marcado en el lado izquierdo y doble pliegue en el talle izquierdo. Existe PROTRUSIÓN de la escápula derecha.

La escoliosis puede sospecharse mediante la inspección del tronco del escolar o adolescente. Esto significa que hay que mirar el tronco por detrás (inspección posterior), por delante (inspección anterior) y de lado (inspección lateral). Los signos que deben hacernos sospechar la existencia de una posible escoliosis son (Figura 6a):

Diferencia en la altura de los hombros (desnivel de hombros). Diferencia en la altura de las escápulas. Asimetría en el contorno del talle, al estar uno más rectilíneo. Existencia de un pliegue en uno de los talles o si existen en ambos, el de un lado será más marcado (Figura 6b). Esta disposición del tronco, nos indica que existe un morfotipo escoliótico (Figura 1) que no presupone la existencia de una verdadera escoliosis. Pero cuando se observa:

Protrusión de una escápula (una sobresale más que la otra) (Figura 6a y 6b). Protrusión de un saliente paravertebral. Protrusión anterior de las costillas de un lado (o de un pecho en las adolescentes) (Figura 6c). La existencia de cualquier protrusión, indica que estamos ante una ESCOLIOSIS.

Para diferenciar entre una actitud escoliótica y una verdadera escoliosis, existe una prueba muy sencilla de realizar que consiste en invitar a que flexione lentamente el tronco (test de Adams) y observar el contorno de la espalda por detrás. Cuando exista una protrusión de un hemitórax (se denomina GIBA) se considera que la prueba es positiva e indica alta sospecha de que presenta una verdadera escoliosis (Figura 6d). Esta protrusión ha de cuantificarse, porque cuando es inferior a 5 mm o 5º se considera que suele estar dentro de la normalidad.

 Fig. 6c.- Protrusión del hemitórax anterior derecho. Habrá que descartar si se debe a una escoliosis torácica izquierda.

Fig. 6c.- Protrusión del hemitórax anterior derecho. Habrá que descartar si se debe a una escoliosis torácica izquierda.

 Fig. 6d.- Test de Adams POSITIVO. Presenta una giba torácica derecha.

Fig. 6d.- Test de Adams POSITIVO. Presenta una giba torácica derecha.

Bibliografía

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  11. Stagnara P. Deformaciones del raquis. Barcelona: Masson, 1987.

 

3. ¿QUIÉN DEBE ESTUDIAR LA ESCOLIOSIS?

A.- SOSPECHA: El diagnóstico de sospecha ha de realizarlo cualquier profesional de la salud (médico, fisioterapeuta o enfermero), así como los licenciados y diplomados en educación física.

En algunos países se han establecidos campañas de DETECCIÓN PRECOZ de la escoliosis basadas en las propuestas de Lonstein, que básica mente consistía en que personal de enfermería entrenado previamente, estudiaba a todos los escolares y discriminaban entre normales y los que presentaban sospecha de tener escoliosis; éste grupo era estudiado por un equipo médico especializado.

En España, se desarrolló esta idea y se realizaron campañas para la detección de la escoliosis en el medio escolar. En el municipio de Murcia realizamos una investigación entre los años 1983 y 1986, para determinar la prevalencia de la escoliosis (Hdez y cols) y obtuvimos un índice muy similar al de Lonstein en Minnesota.

Este programa de detección se puso en tela de juicio posteriormente, por lo que en España, se adoptó el sistema de que el estudio del aparato locomotor sea realizado por los pediatras, durante la aplicación del Programa de Atención al Niño (Navarro-92), en las revisiones periódicas que han de realizar en el Centro de Salud.

Desgraciadamente, esta supuesta mejora diagnóstica, es sólo teórica, porque muchos escolares no acuden al Centro de Salud para que les realicen estos estudios.

El profesor de Educación física también tiene un papel preponderante en el diagnóstico de sospecha, porque al impartir las clases de educación física puede observar morfotipos escolióticos. Yo así se lo he enseñado en los cursos que impartí para ellos (cursos de especialización), así como en algunos de formación continuada. Además, cuando sus alumnos realizan los diferentes ejercicios de flexión del tronco, pueden apreciar asimetrías en el contorno de la espalda (protrusión costal o giba), que deberán informar a la familia para que remitan a su hijo a un especialista (Santonja y cols, Selección, 2004).

B.- DIAGNÓSTICO: El diagnóstico ha de ser competencia exclusiva del médico.

El especialista que ha de estudiar la deformidad, etiquetar su etiología, realizar un pronóstico de la gravedad, establecer el plan de tratamiento y realizar su seguimiento, debe ser el médico que mejor conozca la columna vertebral y suele ser el traumatólogo o el médico rehabilitador.

Hay hospitales en los cuales la escoliosis está asignada a una de estas especialidades, lo que suele depender de la “sensibilidad o conocimiento”  que tengan por esta patología.

Desgraciadamente el diagnóstico clínico suele realizarse de forma somera. La mayoría de las veces el diagnóstico se basa solo en los estudios radiográficos, existiendo casos de falsos negativos (escolares que no tienen escoliosis pero que se “torcieron o incurvaron” en la sala de rayos X) sometidos a tratamiento, o al revés que corrigieron su postura en la sala de rayos X y se descartó la existencia de una actitud escoliótica.

Los padres deben conocer que con una buena exploración clínica se puede distinguir entre la normalidad y la existencia de una escoliosis, así como distinguir qué tipo de curvatura escoliótica presenta. La sistemática de exploración permite evitar muchas radiografías, tanto para establecer el diagnóstico como para el seguimiento de los pacientes que presentan escolios.

Será el médico, bajo su experiencia, el que establecerá, cuando precisa los estudios radiográficos y en qué revisiones, puede controlarse solo mediante la evaluación clínica.

Bibliografía

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  2. Hernández JA, Santonja F, Martínez I, Ortín E. Prevalencia de la escoliosis idiopática en el Municipio de Murcia. Estudio de 10.640 escolares. Rev Ortop Traum 1988; 32 IB; 181-184.
  3. Hernández JA, Santonja F, Expósito FJ. Escoliosis en la Región de Murcia. Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Murcia del año 1995. Murcia: Asamblea Regional de Murcia, 1995: 305-330.
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  6. Santonja F. Reconocimiento del aparato locomotor durante la edad escolar. En Santonja F, Martínez I: Valoración Médico-Deportiva del Escolar. Secretariado de Publicaciones. Universidad de Murcia, 1992; 259-277.
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  9. Santonja F, Rodríguez García PL, Saínz de Baranda P, López Miñarro PA. Papel del profesor de Educación Física ante las desalineaciones de la columna vertebral. Selección, 2004; 13 (1): 5-17.
4. ESCOLIOSIS: ¿QUÉ EXPLORACIONES SON RECOMENDABLES REALIZAR Y PORQUÉ?

La exploración debe comenzar con la inspección de la espalda (Tabla I), con el explorado estando de pie y solo con ropa interior.

Plano frontal
Inspección Determinar si existe:
– Desnivel de hombros y escápulas.
– Asimetría triángulo talle.
– Protrusión posterior de una escápula.
– Linealidad de las apófisis espinosas.
– Protrusión anterior de un hemitórax.
Exploración – Palpación y pintado de apófisis espinosas.
– Medición flechas frontales.
– Test de Adams: Cuantificación de la giba en grados y/o milímetros (gibómetro).
 Fig. 7a.- Desnivel entre las escápulas y asimetría en el triángulo del talle (aumentado el izquierdo y plano el derecho), lo que indica un morfotipo escoliótico.

Fig. 7a.- Desnivel entre las escápulas y asimetría en el triángulo del talle (aumentado el izquierdo y plano el derecho), lo que indica un morfotipo escoliótico.

 Fig. 7b.- Talle asimétrico (aumentado el derecho), con hombros nivelados. Existe una curva tóraco-lumbar izquierda.

Fig. 7b.- Talle asimétrico (aumentado el derecho), con hombros nivelados. Existe una curva tóraco-lumbar izquierda.

El médico debe buscar si existe algún desnivel entre los hombros, escápulas y/o pelvis; así como si existe alguna asimetría en el triángulo del talle (espacio comprendido entre la cara interna del brazo y la cara externa del torso); o en el pliegue del talle (Fig. 7a); también ha de buscar si existe protrusión posterior (como de una escápula o de la zona paravertebral torácica o lumbar) o de la parte anterior de un hemitórax.

Hay que valorar si el pliegue interglúteo es vertical (Fig. 7b) o si se encuentra oblicuo (inclinado), lo que nos hará sospechar la existencia de una dismetría (distinta longitud entre los miembros inferiores).

Tras la inspección, el médico podrá determinar si la persona explorada presenta un morfotipo normal (descarta que tenga escoliosis) o por el contrario si presenta un morfotipo escoliótico (sospechará la existencia de una escoliosis).

Con frecuencia, con la inspección no puede establecerse si estamos ante una actitud escoliótica o ante una verdadera escoliosis.

 

 

 

 

Fig. 8a.- Escápula y hombro izquierdo más elevados. Existe protrusión del área paravertebral torácica baja derecha, con un pliegue del talle izquierdo notablemente más marcado. Este morfotipo sugiere la existencia de escoliosis.

Fig. 8a.- Escápula y hombro izquierdo más elevados. Existe protrusión del área paravertebral torácica baja derecha, con un pliegue del talle izquierdo notablemente más marcado. Este morfotipo sugiere la existencia de escoliosis.

 Fig. 8b.- Test de Adams positivo de la paciente anterior. Existe una giba torácica derecha, lo que indica que tiene una escoliosis estructurada.

Fig. 8b.- Test de Adams positivo de la paciente anterior. Existe una giba torácica derecha, lo que indica que tiene una escoliosis estructurada.

Siempre que exista una protrusión paravertebral o escapular (inspección posterior), o de la parte anterior costal, debe sospecharse que presenta una verdadera escoliosis (Fig. 8).

Es importante fijarse en la musculatura paravertebral, porque cuando existe una escoliosis, se apreciará una protrusión torácica o lumbar de un lado, estando el otro deprimido. Este signo indica rotación, pero suele pasar desapercibido con frecuencia. En general, esta rotación en bipedestación suele coincidir con la rotación que se pondrá de manifiesto con el test de Adams (Fig. 8a y b).

La inspección hay que completarla con la visión anterior. En caso de escoliosis puede apreciarse una protrusión anterior de un hemitórax, que suele ser opuesta a la observada en la inspección posterior. No confundir las frecuentes asimetrías de la parrilla costal (Fig. 8c) con la protrusión anterior de un hemitórax debida a la rotación vertebral (Fig. 8d).

Palpación y pintado de apófisis espinosas.
Se palpan las apófisis espinosas de las vértebras marcándolas con un rotulador, desde la apófisis prominens (C7) hasta alcanzar el inicio del sacro (S1), de esta forma se obtiene un dibujo bastante aproximado de la linealidad del raquis (Fig. 8a).

 Fig. 8d.- Asimetría costal izquierda, cuando se asocia a una giba torácica derecha indica que existe una ESCOLIOSIS.

Fig. 8d.- Asimetría costal izquierda, cuando se asocia a una giba torácica derecha indica que existe una ESCOLIOSIS.

La inspección hay que completarla con la visión anterior. En caso de escoliosis puede apreciarse una protrusión anterior de un hemitórax, que suele ser opuesta a la observada en la inspección posterior. No confundir las frecuentes asimetrías de la parrilla costal (Fig. 8c) con la protrusión anterior de un hemitórax debida a la rotación vertebral (Fig. 8d).

Palpación y pintado de apófisis espinosas.
Se palpan las apófisis espinosas de las vértebras marcándolas con un rotulador, desde la apófisis prominens (C7) hasta alcanzar el inicio del sacro (S1), de esta forma se obtiene un dibujo bastante aproximado de la linealidad del raquis (Fig. 8a).

 Fig. 8c.- Asimetría costal que produce una protrusión del hemitórax anterior derecho.

Fig. 8c.- Asimetría costal que produce una protrusión del hemitórax anterior derecho.

 Fig. 9b.- Medición de la curvatura torácica derecha en una paciente con escoliosis grave. Flecha D7 = 25 mm a la derecha.

Fig. 9b.- Medición de la curvatura torácica derecha en una paciente con escoliosis grave. Flecha D7 = 25 mm a la derecha.

 Fig. 9a.- Colocación del hilo de la plomada en C7. El pintado de las espinosas dibuja una escoliosis torácica derecha e izquierda, con desequilibrio del raquis a la izquierda (pliegue glúteo queda a la derecha). Obsérvese la protrusión de la escápula derecha.

Fig. 9a.- Colocación del hilo de la plomada en C7. El pintado de las espinosas dibuja una escoliosis torácica derecha e izquierda, con desequilibrio del raquis a la izquierda (pliegue glúteo queda a la derecha). Obsérvese la protrusión de la escápula derecha.

Flechas frontales y equilibrio del raquis.
Tras el pintado, aproximamos el hilo de la plomada. La referencia ha de ser la séptima vértebra cervical y tiene que sobrepasar el pliegue interglúteo (Fig. 9).

Cualquier curvatura que se observe habrá que cuantificarla (medición de las flechas frontales o laterales), midiendo la distancia que existe entre el hilo de la plomada con la espinosa más alejada. Este sencillo y rápido método, nos permite identificar la localización y el ápex de las curvaturas existentes con una muy aceptable aproximación.

El hilo de la plomada suele coincidir con el pliegue interglúteo y cuando así sucede indica que el raquis está equilibrado. Cuando no coincide el hilo indica que el raquis está descompensado (a la izquier-da o a la derecha).

 Fig. 10.- Colocación de alza bajo el pie del miembro más corto hasta que se nivela la pelvis. Precisó 9 mm.

Fig. 10.- Colocación de alza bajo el pie del miembro más corto hasta que se nivela la pelvis. Precisó 9 mm.

 Fig. 9c.- Medición del desequilibrio del raquis. Presenta 30 mm.

Fig. 9c.- Medición del desequilibrio del raquis. Presenta 30 mm.

Midiendo la distancia entre el hilo de la plomada y el pliegue interglúteo (de 5 en 5 mm), podemos cuantificar el desequilibrio del raquis, considerándose anormal cuando tiene > 10 mm (Fig. 9c).

En caso de dismetría, tras nivelar la pelvis se repetirá la exploración con la plomada, para determinar la localización de las curvaturas y su magnitud mediante la flecha frontal.

Se explorará la nivelación de la pelvis buscando si existe desnivel en su plano frontal (una más alta que la otra). Cuando exista una dismetría se suele colocar alzas de diferentes grosores bajo la pierna más corta, hasta nivelar la pelvis (Fig. 10) y nuevamente habrá que repetir toda la exploración del raquis (morfotipo, flechas y test de Adams).

Test de Adams. Cuantificación.
La comprobación clínica de la rotación vertebral (indica estructuración), se realiza con la maniobra de flexión anterior del tronco o  test de Adams. Se realiza invitando a que flexione lentamente el tronco con los brazos colgando, las palmas de las manos mirándose y las rodillas extendidas. El explorador se coloca por detrás y observa el comportamiento del raquis, buscando la aparición de una giba (en tórax) o un saliente paraespinal (en la región lumbar), que sería indicativo de una rotación vertebral.

Cuando alcanza la máxima flexión del tronco se realiza la maniobra inversa, subiendo lentamente hasta que se incorpore completamente.

Cualquier desnivel que se detecte hay que cuantificarlo, indicando la vértebra y el lado que esté más elevado (indica la convexidad).

La cuantificación de la giba puede realizarse mediante la utilización de un nivel (Fig. 11a) con barras laterales (que denominamos “gibómetro”) que apoyamos en la zona más alta de la giba       y sobre la más elevada de la zona deprimida. La giba se cuantifica en mm. La presencia de una giba de hasta 5 mm se interpreta como normal.

 Fig. 11a.- Cuantificación del test de Adams con un “gibómetro”. Permite determinar con precisión la altura de la giba.

Fig. 11a.- Cuantificación del test de Adams con un “gibómetro”. Permite determinar con precisión la altura de la giba.

La cuantificación en grados puede realizarse con el Escoliotest o Escoliometer (Fig. 11b). La presencia de una giba hasta 5º se considera normal, aunque existen estudios que establecen este límite de normalidad hasta los 7º.

El test de Adams es la maniobra más aceptada universalmente para diferenciar entre una actitud escoliótica y una escoliosis estructurada. En ocasiones apreciaremos una curvatura del raquis sin protrusión paravertebral, que también indicará la presencia de escoliosis.

 Fig. 11b.- Cuantificación del test de Adams con un “Escoliometer”. Permite determinar con precisión el grado de inclinación entre la espalda con la horizontal.

Fig. 11b.- Cuantificación del test de Adams con un “Escoliometer”. Permite determinar con precisión el grado de inclinación entre la espalda con la horizontal.

En las escoliosis más graves, es frecuente encontrar dos o tres gibas opuestas, por lo que habrá que elegir el punto de mayor giba (mayor grado o más milímetros) y medir todas las gibas que se presenten.

En caso de dismetría, tras nivelar la pelvis con alzas, habrá que repetir el test de Adams, porque con frecuencia se produce una modificación (hay gibas que desaparecen lo que indica que la curvatura es secundaria a dismetría). En otras ocasiones la giba se incrementa, lo que indicará que suele coexistir la dismetría y la curva escoliótica.

 Fig. 12a.- Test de inclinación a la derecha. Estudia la flexibilidad de las curvaturas escolióticas derechas.

Fig. 12a.- Test de inclinación a la derecha. Estudia la flexibilidad de las curvaturas escolióticas derechas.

 Fig. 12b.- Test de inclinación a la izquierda. Estudia la flexibilidad de las curvaturas escolióticas izquierdas.

Fig. 12b.- Test de inclinación a la izquierda. Estudia la flexibilidad de las curvaturas escolióticas izquierdas.

Análisis de la flexibilidad de las curvas escolióticas.  
Cuando existe una curvatura escoliótica, es interesante estudiar su flexibilidad o grado de corrección.

Se invita al explorado a que realice la máxima inclinación del tronco hacia un lado (Fig. 12) y se vuelve a pintar las apófisis espinosas (las marcas realizadas en su posición habitual, no traducirán la nueva postura de la columna vertebral.

En esta postura, observaremos la curvatura escoliótica. Cuando desaparece o se invierte, indica que la curva es flexible y es un signo que indica mejor pronóstico.

 

 

 

 

 

 

 Fig. 13b.- Notable corrección del morfotipo escoliótico con el estímulo de nuestras manos, lo que indica buena reductibilidad de la escoliosis.

Fig. 13b.- Notable corrección del morfotipo escoliótico con el estímulo de nuestras manos, lo que indica buena reductibilidad de la escoliosis.

 Fig. 13a.- Notable morfotipo escoliótico con hombro y escápula derecha descendidos y pliegue del talle derecho. Pliegue integlúteo vertical.

Fig. 13a.- Notable morfotipo escoliótico con hombro y escápula derecha descendidos y pliegue del talle derecho. Pliegue integlúteo vertical.

Otra maniobra para diferenciar entre actitud escoliótica o escoliosis, es estimular “huidas”con nuestras manos en las convexidades e invitar a que mantenga la corrección obtenida. En esta nueva postura, se acerca el hilo de la plomada y se compara con la nueva disposición del raquis, fijándonos en la reducción de las curvas escolióticas y en el eje del raquis. En las escoliosis leves y más flexibles, tras esta maniobra, podemos observar la total desaparición de la escoliosis, lo que indica que tendrá una mejor evolución (Fig. 13 y 14).

Para la escoliosis moderada o con una giba notable, es útil realizar la des-rotación del tronco durante el test de Adams y comprobar qué grado de reducción se obtiene. En casos de gran estructuración, casi no se reduce el grado de rotación y en los casos más flexibles, desparecerá completamente la giba.

 

 

 

 

 

 

 Fig. 14.- Corrección de su escoliosis tras el estímulo con nuestras manos.

Fig. 14.- Corrección de su escoliosis tras el estímulo con nuestras manos.

Estudio de la rotación de las cinturas.
Las cinturas escapular y pélvica pueden presentar rotación. Esta rotación puede ser en el sentido de las agujas del reloj (horaria) o en el sentido contrario (antihoraria).

Clínicamente suelen pasar desapercibidas y es importante su detección para indicarlo al fisioterapeuta (para que actúe sobre ellas dentro del plan de tratamiento) y al técnico ortopédico cuando precisen corsé.

Se detecta esta alteración cuando un hombro está adelantado y el otro atrasado respecto a la posición del tronco y de los pies. Cuando el hombro que está atrasado es el derecho, se cataloga como rotación horaria y si es el izquierdo como antihoraria.

Igual sucede con la pelvis. Cuando es la hemipelvis izquierda la que está retrasada, indica que presenta una rotación horaria.

Estas rotaciones serían fáciles de apreciar si realizásemos una visión cenital, por lo que sólo podemos cuantificarlas con sistemas de exploración tridimensionales. La rotación pélvica puede cuantificarse también en la radiografía A-P del raquis en bipedestación (lo describiremos en el tema de las Radiografías).

Estudio fotográfico
Es recomendable realizar un estudio fotográfico, al menos, al inicio del tratamiento lo que permite reducir el número de estudios radiográficos para el seguimiento.

 

 

 

 

Bibliografía

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  7. Stagnara P. Deformaciones del raquis. Barcelona: Masson, 1987.
5. ESCOLIOSIS: ESTUDIO RADIOGRÁFICO
 Fig. 15.- Rx A-P que SIMULA escoliosis, al haberse torcido durante la realización de la RX.

Fig. 15.- Rx A-P que SIMULA escoliosis, al haberse torcido durante la realización de la RX.

 Fig. 14.- Rx A-P de raquis completo en bipe destación. Existe una curva lumbar D12-L5= 20º y una curva dorsal compensatoria.

Fig. 14.- Rx A-P de raquis completo en bipe destación. Existe una curva lumbar D12-L5= 20º y una curva dorsal compensatoria.

PRIMER ESTUDIO
Ante la sospecha fundamentada de la presencia de una escoliosis, debe realizarse un estudio radiográfico de la columna vertebral.

Las radiografías a solicitar son la proyección ántero-posterior (A-P) y lateral del raquis completo estando de pie (en bipedestación) y en su postura habitual (actitud habitual) (Fig. 14).

En la proyección A-P se debe incluir desde la base del cráneo (occipital) hasta la pelvis y debe visualizarse no solo todas las vértebras, sino además las costillas y la pelvis.

Es importante la participación del técnico de Rx, porque hay que cuidar varios aspectos:

UNO, la postura en la que se realiza la radiografía, ya que el técnico no debe incitar a que el radiografiado se estire, corrija o se incurve de manera anormal. Ha de realizarse estas radiografías en la postura habitual, con el peso repartido de forma similar sobre ambos pies, con ambas rodillas extendidas y con los brazos relajados y próximos al cuerpo (Fig. 15).

DOS, la técnica radiográfica, de forma que se puedan visualizar todas las vértebras y la pelvis, con una calidad mínima para poder realizar el estudio morfológico del raquis y la cuantificación de las curvaturas.

 

 

 

 

 

 Fig. 16.- Rx A-P y Lateral del raquis completo en bipedestación. Permite la valoración en los tres planos del espacio (frontal, sagital y torsional).

Fig. 16.- Rx A-P y Lateral del raquis completo en bipedestación. Permite la valoración en los tres planos del espacio (frontal, sagital y torsional).

TRES, el tamaño de la película elegida. El habitual es de 90 cm de altura, pero en niños pequeños suele ser excesivo o en adolescentes o adultos muy altos, puede ser insuficiente. Con frecuencia se abusaba de formatos de 120 cm. para niños, de forma que se irradia a los miembros inferiores o a la cabeza de forma innecesaria.

En la actualidad, se está imponiendo los formatos digitales, cuya gran ventaja es que el técnico puede manipular la imagen en el PC, mejorando la calidad de la imagen y así evitar el tener que repetir radiografías. El gran inconveniente es que la remiten al médico que la ha solicitado en un formato de placa  muy pequeño (posiblemente por ahorro), lo que conlleva a que se visualice peor las vértebras (con frecuencia tienen un tamaño entre 1-2 cm) y que no podamos medir la torsión o rotación vertebral.

La manera de conjugar las técnicas digitales con los requerimientos que tenemos los médicos especialistas en columna vertebral, es que junto a la placa del raquis completo miniaturizada, nos remitan una de la zona deformada a tamaño natural (sin reducir la imagen).

En el primer estudio, el médico habitualmente solicitará una proyección lateral del raquis completo en bipedestación, para completar la información de la disposición de la columna vertebral en los tres planos del espacio. Esta radiografía es imprescindible en la primera valoración de escoliosis estructuradas (Fig. 16), pero NO los es en actitudes escolióticas (posturales) o en escoliosis secundarias a dismetrías, ya que una adecuada exploración clínica puede llevar al médico a prescindir de ella. Ante la duda siempre la solicitáramos.

Las mediciones de los miembros inferiores suelen solicitarse con excesiva frecuencia y, en muchas ocasiones, no van a cambiar la actitud terapéutica que los médicos vamos a establecer, lo que conllevará a una mayor irradiación sobre el escolar y a incrementar el gasto sanitario.

 Fig. 17.- Rx A-P del raquis completo de una adolescente de 15 años con una escoliosis MODERADA. Presenta 40º entre T9-L3 derecha.

Fig. 17.- Rx A-P del raquis completo de una adolescente de 15 años con una escoliosis MODERADA. Presenta 40º entre T9-L3 derecha.

Análisis y cuantificación de la radiografía

Las radiografías deben ser estudiadas por el médico especialista y éste debe valorar diferentes aspectos como la morfología de las vértebras, costillas y la pelvis; también habrá que determinar el equilibrio del raquis, cuantificar las curvaturas escolióticas, así como el grado de rotación vertebral o del acuñamiento; estudiar el nivel de las hemipelvis, caderas y la rotación de la pelvis; y determinar la maduración de las vértebras y de la pelvis.

¡NO PUEDE VALORARSE LA GRAVEDAD DE UNA ESCOLIOSIS O SU EVOLUCIÓN CON UN SIMPLE VISTAZO DE LA RADIOGRAFÍA!

Tras el estudio y medición de la radiografía hay que anotar los datos más relevantes en la Historia Clínica.<

Uno de los parámetros en los que más se fijan los familiares del paciente o el propio paciente son los grados de la curvatura, porque influye notablemente en la determinación por parte del médico de la gravedad, el pronóstico y la evolución de la curvatura.

El método que más se utiliza es el de Cobb, para lo que se precisa determinar la vértebra craneal y caudal que están más inclinadas hacia la concavidad. Se prolongan los dos platillos vertebrales que estén más alejados del centro de la curvatura, hasta que se cruzan (interseccionan), midiendo el grado de curvatura (Fig. 14, 16 y 17).

 Fig. 18b.- Escoliosis lumbar de 48º Cobb. Medición de la rotación vertebral mediante el método de Perdriolle. No existe acuñamiento vertebral, pero si un marcado estrechamiento del disco en al concavidad.

Fig. 18b.- Escoliosis lumbar de 48º Cobb. Medición de la rotación vertebral mediante el método de Perdriolle. No existe acuñamiento vertebral, pero si un marcado estrechamiento del disco en al concavidad.

 Fig. 18a.- Medición de la rotación vertebral mediante el método de Perdriolle en una paciente que presenta una GRAVE escoliosis dorsal (78º). Las vértebras torácicas medias presentan 20º de rotación, así como acuñamientos en el lado de la concavidad.

Fig. 18a.- Medición de la rotación vertebral mediante el método de Perdriolle en una paciente que presenta una GRAVE escoliosis dorsal (78º). Las vértebras torácicas medias presentan 20º de rotación, así como acuñamientos en el lado de la concavidad.

De forma muy simplista, hasta los 10º Cobb se considera  que NO existe escoliosis; de 11-20º (incluso hasta los 25º) las escoliosis se consideran leves; de 20-45º moderadas (Fig. 17); >45-50º se consideran graves (Fig. 18).

Pero también es importante cuantificar la rotación vertebral y el acuñamiento. A mayor rotación indica una mayor estructuración, al igual que sucede con el acuñamiento (Fig. 18).

La rotación se puede cuantificar por métodos subjetivos, como el de MOE. En este método el evaluador determina qué grado de rotación presenta de los 4 existentes. El método de Perdriolle es objetivo, precisa una regla especial (“Torsiómetro”) que cuantifica con exactitud los grados de rotación de 5º en 5º. El método de Raimondi, permite cuantificar la rotación pero posiblemente con mayor precisión.

 Fig. 18d.- Cuantificación del acuñamiento de una vértebra. Existen 6 mm de diferencia lo que supone un acuñamiento de un 20%.

Fig. 18d.- Cuantificación del acuñamiento de una vértebra. Existen 6 mm de diferencia lo que supone un acuñamiento de un 20%.

 Fig. 18c.- Torsiómetro de Perdriolle para la medición de la rotación.

Fig. 18c.- Torsiómetro de Perdriolle para la medición de la rotación.

El acuñamiento vertebral, también ha de ser cuantificado. Un método sencillo y fiable, que utilizamos en la consulta, lo diseñé para la tesis doctoral de JA Hernández Cabrera (1995), que permite calcular el porcentaje de acuñamiento al medir la altura de ambos lados del cuerpo vertebral (Fig. 18).

El equilibrio del raquis, puede cuantificarse como en la exploración clínica, debido a que debe coincidir en la misma vertical, la espinosa de C7 con la de S1.

Cuando no coincidan en la misma vertical las espinosas de C7 y de L5, indicará que existe un desequilibrio de la columna vertebral (Fig. 19).

El sistema clásico utilizado en las consultas es sumar los grados de las curvaturas que están en el lado derecho y compararlos con los que existen en el lado izquierdo; cuando el valor es similar se considera que el raquis está equilibrado.

 Fig. 19.- Equilibrio del raquis. La línea de puntos es la proyección vertical de la espinosa de C7. Puede medirse la distancia con la espinosa de L5.

Fig. 19.- Equilibrio del raquis. La línea de puntos es la proyección vertical de la espinosa de C7. Puede medirse la distancia con la espinosa de L5.

 Fig. 20.- Test de RISSER. El tamaño y desarrollo del núcleo apofisario de los iliacos indica el grado de maduración vertebral. En este caso es +++.

Fig. 20.- Test de RISSER. El tamaño y desarrollo del núcleo apofisario de los iliacos indica el grado de maduración vertebral. En este caso es +++.

Maduración vertebral
Es importante conocer la grado de maduración, porque el pronóstico de la escoliosis y el tratamiento a seguir dependerá en gran medida de ella. Un test clásico es el de RISSER (Fig. 20), que determina el tamaño del núcleo apofisario de ambos iliacos (estadios 0, I, II y III) o el grado de fusión del núcleo (IV es parcialmente fusionado y V es totalmente fusionado). El grado V indica el fin del crecimiento y por lo tanto el de los tratamientos ortésicos.

Yo utilizo mucho el grado de maduración de los cuerpos vertebrales (listeles). Este método es más preciso y además informa de la madurez de la región lumbar y dorsal que suele ser diferente.

 Fig. 21b.- Rx A-P del raquis en inclinación (flexión lateral) a la derecha. La escoliosis sólo se reduce a 35º Cobb.

Fig. 21b.- Rx A-P del raquis en inclinación (flexión lateral) a la derecha. La escoliosis sólo se reduce a 35º Cobb.

 Fig. 21a.- Rx A-P del raquis que muestra una escoliosis TORÁCICA derecha de 40º Cobb.

Fig. 21a.- Rx A-P del raquis que muestra una escoliosis TORÁCICA derecha de 40º Cobb.

Grado de flexibilidad
El estudio de la flexibilidad (Fig. 21) o grado de corrección (reductibilidad) de la escoliosis puede realizarse mediante las proyecciones radiográficas en flexión lateral a la derecha y/o a la izquierda (“Bending test”).

Cuanta mayor reducción se consiga, indica que la curvatura es más flexible y por lo tanto de mejor pronóstico. Con frecuencia, estas proyecciones radiográficas no se realizan en máxima inclinación, por lo que aparentarán una mayor gravedad.

Seguimiento radiográfico
Depende del criterio del médico, por la sospecha de  su potencial de evolución (agravamiento), pico de crecimiento, estudio de la respuesta al tratamiento, etc.

En general, suele solicitarse estudios radiográficos del raquis completo en dos proyecciones (A-P y Lateral) cada cuatro a seis meses. Algunos especialistas añaden una medición de los miembros inferiores cuando existe alguna dismetría (diferencia de longitud entre los miembros inferiores).

En nuestra experiencia y tras realizar estudios de fiabilidad entre las mediciones clínicas con las radiográficas (en la tesis doctoral de JA Hernández Cabrera, 1995), hemos reducido drásticamente el número de radiografías a realizar, sustituyéndola por una sistemática exploración clínica.

Es importante que los PADRES sepan que las radiografías NO son la verdad absoluta y que con una adecuada exploración clínica por un médico experimentado, pueden reducirse el número de exploraciones con una muy elevada seguridad en el tratamiento.

Es preciso señalar que las radiografías del raquis son las que más radiación producen (dosis más elevadas), por lo que cuando se precisen para el diagnóstico habrá que realizarlas, ya que prima la necesidad de establecer el tratamiento más adecuado sobre los muy poco probables efectos perjudiciales). Cuando esa información pueda obtenerse de forma similar SIN la Rx, entonces es más difícil justificar los posibles efectos perjudiciales de las radiaciones ionizantes.

LOS PADRES HAN DE SABER QUE NO HA DE DISCUTIRSE LA REALIZACIÓN DE RADIOGRAFÍAS IMPRESCINDIBLES PARA CONSE GUIR EL ADECUADO Y COMPLETO DIAGNÓSTICO, PERO DEBEN EVITARSE LAS SUPÉRFLUAS.

Bibliografía

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  11. Stagnara P. Deformaciones del raquis. Barcelona: Masson, 1987
6. ESCOLIOSIS: TRATAMIENTO

Actitudes escolióticas

El tratamiento de una actitud escoliótica (Santonja-2006) se basa en la modificación del erróneo esquema corporal, en unos ejercicios  (cinesiterapia) adecuados y en la mejora de sus posturas habituales (higiene postural).

Cuando se adopta habitualmente una postura incorrecta, es porque existe una inadecuada percepción de la postura del raquis que su cerebro interpreta como correcta, a pesar de presentar una o varias curvaturas.

 Fig. 22b.- Normalización de su morfotipo escoliótico con el estímulo de las manos. A continuación debe volver a visualizarlo y posteriormente debe “sentirlo” con los ojos cerrados.

Fig. 22b.- Normalización de su morfotipo escoliótico con el estímulo de las manos. A continuación debe volver a visualizarlo y posteriormente debe “sentirlo” con los ojos cerrados.

 Fig. 22a.- Notable morfotipo escoliótico. Para que sea consciente del “defecto postural” ha de visualizarlo, con las apófisis espinosas pintadas y con el hilo de la plomada.

Fig. 22a.- Notable morfotipo escoliótico. Para que sea consciente del “defecto postural” ha de visualizarlo, con las apófisis espinosas pintadas y con el hilo de la plomada.

A.- MEJORA DEL ESQUEMA CORPORAL. Este “erróneo esquema corporal” ha de ser modificado y lo primero es enseñarles las posturas incorrectas y cómo sería la postura adecuada.

Es lo que denominamos el “descubrimiento del defecto”,  que es imprescindible para buscar su colaboración en la mejora de sus posturas (Figura 22a).

Es imprescindible que vea la mala o inadecuada disposición habitual del raquis. Para ello, el médico en la consulta y el fisioterapeuta en el “gimnasio”, suelen utilizar el espejo, la cámara de fotos digital o el vídeo conectado a una pantalla, que son elementos de gran utilidad (casi imprescindibles).

En esta fase habrá que insistir mucho hasta que el afectado o afectada, sea consciente del defecto postural de su columna vertebral.

A continuación ha de pasarse al entrenamiento del correcto esquema corporal (Figura 22b), primero con control visual y después con los ojos cerrados, hasta que sea capaz de corregir su postura sin estímulos externos (las manos del fisioterapeuta), ni visuales (Andújar).

 

 

 

 

 Fig. 23b.- Ejercicio de Klapp modificado, insistiendo en la desrotación del raquis.

Fig. 23b.- Ejercicio de Klapp modificado, insistiendo en la desrotación del raquis.

 Fig. 23a.- Ejercicio en cuadrupedia de elongación del raquis. Se aprecia la curva torácica derecha y la clara protrusión o giba derecha.

Fig. 23a.- Ejercicio en cuadrupedia de elongación del raquis. Se aprecia la curva torácica derecha y la clara protrusión o giba derecha.

B.- CINESITERAPIA. Existen muchos métodos de ejercicios para la escoliosis, descritos en el siglo XIX y en la primera mitad del siglo XX.

La cinesiterapia es el tratamiento mediante el movimiento y es necesaria para todas las escoliosis, tengan el grado que tengan.

En las actitudes escolióticas hay que realizar una cinesiterapia que potencie los músculos que mantengan la corrección (Lesur, Lapierre, Núñez, Tribastone), facilitando la adecuada percepción postural (Figura 23), siendo recomendable flexibilizar los segmentos cóncavos (Figura 24) y extensibilizar los músculos que estén acortados (Núñez, Avellanet).

Muchos traumatólogos y algunos rehabilitadores, no creen en la cinesiterapia, posiblemente basados en afirmaciones de libros clásicos o en su experiencia tras su inadecuada y simplista realización.

 Fig. 24.- Ejercicio de flexibilización de una curva torácica derecha.

Fig. 24.- Ejercicio de flexibilización de una curva torácica derecha.

C.- ENSEÑANZA DE LA CORRECTA HIGIENE POSTURAL. De nada sirve que se realice una hora de fisioterapia durante tres a cinco veces a la semana, si después se sienta mal (Figura 25), ve la televisión con inadecuadas posturas o realiza los ejercicios sobrecargando innecesariamente su columna vertebral. El objetivo es que sea capaz de realizar cualquier actividad de la vida, con una adecuada disposición de su raquis (correcta higiene postural).

Tratamiento de una Escoliosis

El tratamiento de una verdadera escoliosis (Santonja-2006) se basa en las mismas medidas anteriores y habitualmente precisará la utilización de una ortesis o corsé.

CINESITERAPIA.- Existen diferentes métodos.
Los métodos clásicos son: Niederhöffer, Klapp, Sohier, Mézières, Souchard, Schroth, Charrière y Roy, Lapierre y el Lionés. Básicamente consisten en:

 

 Fig. 25a.- Disposición habitual de la columna vertebral estando sentada de una adolescente.

Fig. 25a.- Disposición habitual de la columna vertebral estando sentada de una adolescente.

 Fig. 25b.- Enseñanza de las huidas estando sentada.

Fig. 25b.- Enseñanza de las huidas estando sentada.

 Fig. 26a.- Preparación para la sesión de fisioterapia en una niña con escoliosis. Se pintan las espinosas y las flechas que indican el sentido de las correcciones que tiene que realizar.

Fig. 26a.- Preparación para la sesión de fisioterapia en una niña con escoliosis. Se pintan las espinosas y las flechas que indican el sentido de las correcciones que tiene que realizar.

 Fig. 26b.- Corrección de Schroth en una niña con escoliosis. Se pintan las espinosas y las flechas que indican el sentido de las correcciones que tiene que realizar.

Fig. 26b.- Corrección de Schroth en una niña con escoliosis. Se pintan las espinosas y las flechas que indican el sentido de las correcciones que tiene que realizar.

La Dra. Andújar diseñó el método de

Reeducación-Tridimensional Armónica-Dinámica (TRAD). La peculiaridad de este método consiste en aportar a los anteriores una filosofía de trabajo, basada en la búsqueda de la postura armónica en cada gesto; la valoración del sujeto desde una perspectiva tridimensional y un concepto dinámico de la postura. Se realizan ejercicios de mejora muscular y postural en todas las posturas básicas (decúbito, sentado y de pie). Es esencial automatizar un esquema más armónico.

Siempre habrá que flexibilizar, potenciar y rearmonizar propioceptivamente de forma individualizada y según cada fase del tratamiento. Nuestro objetivo debe ser que el individuo con escoliosis mantenga todo el día las mejores posturas posibles.

El tratamiento debe realizarse en equipo. Tras el diagnóstico y la elaboración de los objetivos terapéuticos por parte del médico, se suele prescribir cinesiterapia que ha de ser personalizada. Debe ser enseñada y corregida por un fisioterapeuta que domine esta parcela terapéutica, para que el afectado la ejecute correctamente y preste atención a la percepción del movimiento de la columna vertebral (Figura 27), debiéndose acompañar de un adecuado trabajo del esquema corporal.

En mi experiencia, para obtener el mejor resultado posible, es preciso que el fisioterapeuta conozca todos estos métodos y aplique lo mejor de cada uno de ellos a cada uno de sus pacientes, teniendo en cuenta los hallazgos clínicos y radiográficos, tras las indicaciones del médico.

 

 

 Fig. 27a.- Visualización de su incorrecta en la pantalla mediante una cámara de vídeo. Este sistema es el ideal para la percepción del defecto.

Fig. 27a.- Visualización de su incorrecta en la pantalla mediante una cámara de vídeo. Este sistema es el ideal para la percepción del defecto.

 Fig. 27b.- Aprendizaje de la correcta postura ayudada por la cámara de vídeo. Nosotros utilizamos este sistema como complemento del método de Schroth.

Fig. 27b.- Aprendizaje de la correcta postura ayudada por la cámara de vídeo. Nosotros utilizamos este sistema como complemento del método de Schroth.

He visto buenos resultados con la fisioterapia, solo cuando el binomio paciente-fisioterapeuta ha funcionado bien. Es decir, cuando el o la paciente está motivado y con ganas de mejorar su escoliosis, junto a un profesional que domina esta terapia de columna y le dedica el tiempo preciso a su paciente.

Por el contrario, he valorado a muchos pacientes que han acudido periódicamente a fisioterapia durante muchas semanas y no sabían realizar ni siquiera las más elementales correcciones posturales.

En mi experiencia de más de 20 años tratando escoliosis, he visto que el método más efectivo es el de Schroth, que es capaz de mejorar incluso escoliosis graves en adultos, pero es el método más exigente para el paciente y para el fisioterapeuta.

La periodicidad de las sesiones es importante y se irán modificando de acuerdo a los logros que se vayan obteniendo. Corresponde al médico junto al fisioterapeuta, ir variando la frecuencia de las sesiones.

Al principio yo suelo recomendar entre 3 a 5 sesiones a la semana dependiendo de la gravedad de la escoliosis. En esa revisión médica compruebo si ha percibido las correctas posturas y si es así, puede reducirse el número de sesiones.

Es muy importante que los padres acudan a la revisión médica para valorar la efectividad de la fisioterapia.

 

 

 

 

 Fig. 28b.- También sirve de aprendizaje de mejora postural ayudado con las manos.

Fig. 28b.- También sirve de aprendizaje de mejora postural ayudado con las manos.

 Fig. 28a.- Determinación de la flexibilidad de las curvas escolióticas.

Fig. 28a.- Determinación de la flexibilidad de las curvas escolióticas.

Esta revisión, yo la suelo establecer entre 1’5 a 2 meses de iniciada la fisioterapia. Muchos padres se saltan esta visita y acuden a los 6-12 meses, y desgraciadamente es muy frecuente ver sus caras desoladas  cuando en la nueva valoración clínica (Figura 28), se pone en evidencia que sus hijos no saben adoptar las posturas más elementales de corrección.

Es importante conocer que de nada sirve media hora de reeducación los siete días de la semana, si durante el resto del día, el raquis sigue disponiéndose inadecuadamente y funciona en desequilibrio (Stagnara).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Fig. 30.- Corsé de Charleston de uso solo nocturno.

Fig. 30.- Corsé de Charleston de uso solo nocturno.

CORSÉS
Se suelen utilizan las ortesis en curvas a partir de 20-25º, en las que se prevea que va a progresar la escoliosis. El objetivo de los corsés es evitar la progresión de la deformidad y mejorar el morfotipo escoliótico.

El corsé se retirará cuando haya terminado el crecimiento y la deformidad sea estable. El número de horas que deben llevar el corsé es variable y es el médico el que decidirá las que debe llevarlo. Oscila desde las 8 horas para los corsés nocturnos (Figura 30), 12 a 16 horas en los corsés de tiempo parcial, a las 18-23 horas en los corsés a tiempo completo (Korovesis).

Existen muchos tipos de corsés y será el médico de acuerdo al tipo de curva, su experiencia y la del técnico ortopédico, el que decidirá cual será mejor en cada caso.

 Fig. 31.- Corsé de Boston en una púber de 16 años con una curva tóraco-lumbar izquierda de 46º.

Fig. 31.- Corsé de Boston en una púber de 16 años con una curva tóraco-lumbar izquierda de 46º.

 Fig. 32.- Corsé de Cheneau en una púber con escoliosis de doble curva.

Fig. 32.- Corsé de Cheneau en una púber con escoliosis de doble curva.

Para las curvas bajas (lumbares y las tóraco-lumbares) suele utilizarse el corsé de Boston (Figura 31).

En general, para las curvas torácicas se suele emplear el corsé de Cheneau (Figura 32).

En mi experiencia, recibo a muchos pacientes que llevan un corsé que apenas reduce el grado de curvatura mientras lo lleva. La Rx con el corsé es imprescindible para determinar su grado de corrección.

Cuando el corsé no reduce al menos un 35-40% el grado de escoliosis, se considera que es un corsé POCO correctivo y debe valorarlo el médico con el técnico ortopédico para modificarlo.

Lo deseable es buscar la máxima corrección y si es posible llegar a invertir el grado de curvatura (Figura 33b).

 

 Fig. 33a.- Rx de una púber de 14 años con una escoliosis idiopática T10-L3= 36º.

Fig. 33a.- Rx de una púber de 14 años con una escoliosis idiopática T10-L3= 36º.

 Fig. 33b.- Misma púber de la Radiografía de la izquierda, tras dos años de llevar el corsé que está invirtiendo la curvatura (-14º), lo que posibilita un muy buen resultado.

Fig. 33b.- Misma púber de la Radiografía de la izquierda, tras dos años de llevar el corsé que está invirtiendo la curvatura (-14º), lo que posibilita un muy buen resultado.

 Fig. 33c.- Misma púber a los 2 años de llevar el corsé. Se ha normalizado el morfotipo escoliótico.

Fig. 33c.- Misma púber a los 2 años de llevar el corsé. Se ha normalizado el morfotipo escoliótico.

Yo siempre solicito una radiografía A-P del raquis completo al mes de haberse puesto el corsé y siempre le digo a los padres que su hijo/a debe venir a consulta con el corsé puesto para ver las marcas de presión del corsé. Si la corrección no es la adecuada o las presiones no las está realizando a su altura correcta, doy las indicaciones oportunas a su técnico ortopédico.

En algunas ocasiones, si el corsé está muy mal (no efecto desrotador con apoyos incorrectos), habrá que volver a repetirlo.

Cuando la curva es alta (ápex o vértice de la curva craneal a D6-D7) el corsé de Milwukee (Figura 34) o un Cheneau con soporte submentoniano-occipital.

Es cierto que existen curvas que denominamos “malignas” que no son controlables con los corsés y que van a precisar tratamiento quirúrgico, pero en mi experiencia, también es cierto que muchas curvas se consideran “no controlables con un corsé”, debido a que llevan un corsé muy poco o nada correctivo.

 Fig. 34.- Corsé de Milwaukee en un púber de 15 años para tratar su escoliosis de 37 y 34º.

Fig. 34.- Corsé de Milwaukee en un púber de 15 años para tratar su escoliosis de 37 y 34º.

Existe otro tipo de corsé, el SpineCor (Figura 35), que está realizado con cuatro bandas anchas de tela ancladas sobre una base pélvica que pretende corregir la deformidad. Es un corsé activo que debe llevarse 20 horas al día y realizar un programa específico de fisioterapia. Su indicación es en edades más tempranas y con curvas con menor valor angular (Colillard).

 Fig. 35a.- SpineCor en una niña de 8 años con curva T6-L1=30º derecha.

Fig. 35a.- SpineCor en una niña de 8 años con curva T6-L1=30º derecha.

 Fig. 35b y c.- Rx de la misma niña de 8 años con curva T6-L1=30º hacia su derecha. Al lado está la Rx A-P con el corsé, en la que se aprecia la práctica desaparición de la escoliosis.

Fig. 35b y c.- Rx de la misma niña de 8 años con curva T6-L1=30º hacia su derecha. Al lado está la Rx A-P con el corsé, en la que se aprecia la práctica desaparición de la escoliosis.

Yo estoy utilizando este corsé desde hace unos dieciocho meses y en mi corta experiencia los resultados son:

En esta fase de tratamiento, cuando el corsé es necesario, la fisioterapia sigue siendo imprescindible.

Al principio del tratamiento se intenta con una correcta fisioterapia evitar que la escoliosis progrese y así tener que llevar el corsé, o sino puede evitarlo, retrasar el momento en que lo precise. Cuando precisa el corsé, la fisioterapia es necesaria para mantener el tono muscular y la flexibilización de las curvas, así como para trabajar la musculatura respiratoria y la autoestima.

Tras la retirada del corsé, la fisioterapia sirve para mantener las mejoras obtenidas con el tratamiento realizado a lo largo del crecimiento.

El trabajo del esquema corporal es más difícil de realizar en las primeras sesiones. El espejo sigue siendo de gran utilidad para que perciba la desalineación y aprenda las correctas posturas. La cámara de vídeo conectada a una pantalla del ordenador, permite visualizar mucho mejor la deformidad (Figura 27).

Cuando mejore la flexibilidad de la curvatura, será más fácil que pueda adoptar las adecuadas posturas.

Es preciso enseñarles posturas correctas pero con el mínimo gasto energético para que no ocasionen cansancio y puedan mantenerlas la mayor parte del día.

La correcta higiene postural es importante en estas desalineaciones, para que sean capaces de transferirlas a todas las posturas de sus actividades cotidianas y a las posturas adoptadas en las salas de acondicionamiento muscular (Santonja-96).

  • El método de Niederhöffer se basa en la potenciación de la musculatura transversa de la concavidad. Es un método analítico que fue muy revolucionario en su tiempo (finales del siglo XIX y principios del XX), pero que ignoraba por completo la educación postural.
  • Klapp utilizó un programa con las cinturas pélvicas y escapular para actuar sobre las curvas escolióticas. Se realiza en cuadrupedia (Figura 23). Integra los ejercicios de flexibilización, potenciación y corrección para que sean más efectivos. Recomendaba que se practicase al menos durante dos horas al día.
  • Oldevig, basado en la gimnasia sueca de Ling, diseñó una serie de ejercicios con correas con lo que postulaba que la actividad muscular obtenida era más precisa y eficaz que con ningún otro método. Cuidaba mucho que no se agravarán las curvas compensatorias.
  • Lange, diseñó una serie de aparatos  basados en el principio de corrección de los tres puntos. Buscaba la hipercorreción de la curvatura estructurada que debía realizarse de forma enérgica.
  • Blencke, introdujo el concepto de la autocorrección forzada (huidas) que debían realizarse varias veces al día. Los ejercicios tenían que ser asimétricos y adaptados de forma individual (Figura 25).
  • Sohier, preconizó analizar y tratar todos los segmentos interver-tebrales para que la corrección alcanzará progresivamente a toda la columna vertebral. Fue el precursor de los métodos quiroprácticos.
  • Mézières preconizó la importancia de armonizar las curvaturas sagitales y las cadenas musculares para remodelar el cuerpo.
  • Souchard antiguo colaborador de Mézières, basándose en sus principios, describió la rehabilitación postural global o método RPG. Asocia al programa de cinesiterapia respiratoria, la flexibilización y musculación para rectificar la lordosis.
  • Neurode propuso la práctica de ejercicios isotónicos asimétricos de los músculos extensores del tronco en decúbito prono y con la ayuda de balones terapéuticos.
  • Schroth desarrolló el tratamiento tridimensional de la escoliosis. Este método se realiza en torno al tórax a través de la “respiración angular rotatoria” para rearmonizar la columna vertebral.Es una técnica respiratoria que busca la expansión del lado de la concavidad e introduce la conciencia postural con el mayor enderezamiento activo posible, para evitar en la vida cotidiana las posturas que agraven la escoliosis (Figura 26).
  • Charrière y Roy, basan su método en la flexibilización de la curvatura escoliótica en el sentido de la corrección, así como en la potenciación muscular para que el paciente mantenga las posturas corregidas a lo largo de todo el día. Ellos defienden utilizar diferentes técnicas de distintos métodos y adaptarlos siempre a cada caso, así como la readaptación a través de la repetición cotidiana de los ejercicios hasta que se consiga la automatización de la corrección. Es indispensable la adhesión del sujeto y un riguroso protocolo.
  • Lapierre considera  que todas las desviaciones posturales  resultan siempre de una deficiencia de los mecanismos neuropsicomotores, y por lo tanto deben programarse los ejercicios de manera individual.
  • El Método Lionés de reeducación vertebral, aporta como novedad el desarrollo de las reacciones de equilibrio y se basa en la toma de conciencia de los defectos vertebrales, las correcciones de la postura y la integración de estas correcciones en la vida diaria (Figura 25).
    1. En más de la mitad de los casos, obtenemos resultados similares a los del corsé de Cheneau pero sin las modificaciones costales por la presión ni los inconvenientes de tener que llevar “plástico”.
    2. En más de ¼ de los casos, los resultados están siendo espectaculares, reduciendo curvas de 20 a 30º a menos de 10º.
    3. Desgraciadamente, también hay un cierto porcentaje de escoliosis en las que no se puede controlar la curva con este tipo de corsés y hay que pasar a uno de termoplástico.

 

 

Bibliografía

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  16. Tribastone F. Compendio de gimnasia correctiva. Barcelona: Paidotribo, 1991.
7. ESCOLIOSIS: DEPORTES

Respecto a los deportes recomendados, casi todo el mundo coincide en que la práctica de la natación es la actividad más indicada, ya que incluso va a permitir mejorar estas desalineaciones.

Desgraciadamente, esta afirmación sólo está sustentada en las creencias populares (“por el saber popular”).

Ni el análisis del gesto biomecánico de ninguno de los estilos, ni la observación de la espalda de los nadadores, ni los estudios estadísticos o epidemiológicos (prevalencia) pueden sustentar esta afirmación.

Ya hemos visto que la escoliosis es una deformidad tridimensional y quien conozca los estilos de natación, comprobará que en ninguno de ellos se realiza una inflexión y desrotación localizada de las curvas escolióticas, por lo que nunca podrá ser una terapia para la escoliosis.

El supuesto efecto beneficioso, se teoriza porque la fuerza de la gravedad no actúa perjudicando a la curva, al estar tumbado; pero si esto fuese cierto, las escoliosis no progresarían cuando dormimos o el tratamiento sería tener a nuestros hijos sin levantarse de la cama durante meses, hasta que cesase el brote de crecimiento; afortunadamente, nadie establece esta recomendación.

Aclaremos que todos aquellos defectos posturales que son enviados a natación para evitar que progresen, la natación NO los puede evitar, no los mejora y ni siquiera puede prevenir su aparición.

Estos resultados son totalmente lógicos. Quien espera que con la natación se corrija el defecto, es porque tiene un planteamiento muy simplista de estos defectos, al considerar que se deben a una insuficiencia o debilidad muscular.

Ya hemos visto que el problema es de “actitud” y por la tanto la natación, no hace ninguna transferencia de la postura adoptada en el agua a la que adoptamos al estar de pie y mucho menos al sentarnos.

Si los padres quieren que su hijo/hija nade con regularidad, lo pueden programar sin ningún problema, ya que no le va a perjudicar, y además les beneficiará como otras muchas actividades físicas. Si por el contrario, supone un contratiempo o un sacrificio el buscar un hueco para ir a la piscina, no hace falta que lo hagan, porque lo verdaderamente importante es que realice correcta y periódicamente su fisioterapia.

Tras hacer diversas investigaciones sobre la disposición de la columna vertebral en nadadores y tratar a muchos nadadores afectos de escoliosis, mis recomendaciones a los padres sobre el deporte en caso de escoliosis son:

  • Que sus hijos con escoliosis pueden practicar la natación si a ellos les gusta, ya que tiene los efectos beneficiosos de muchas actividades deportivas y su potencial de riesgo es muy bajo.
  • Que NO es una actividad que vaya a prevenir la aparición de escoliosis (si fuese así la prevalencia de escoliosis en los nadadores sería menor que en la población no nadadora).
  • Que nunca sustituyan la adecuada fisioterapia por la natación incluso de competición. La natación NO ES UN TRATAMIENTO. Es una actividad deportiva complementaria.
  • Que la columna del escoliótico no es frágil, por lo que puede hacer la mayoría de las actividades lúdico-deportivas. Por lógica, deberán evitarse actividades en las que se levanten reiteradamente pesos o se produzcan impactos axiales sobre la columna vertebral.
  • Que NO obliguen a su hijo a ir a la piscina a nadar si no le gusta o les viene muy mal acudir a ella.

Existe otra actividad que se realiza en el medio acuático y es la natación terapéutica que está impartida habitualmente por técnicos de natación que han realizado un cursillo. Aquí se trata a la escoliosis como si se debiese a un simple problema de desequilibrio muscular. Esta actividad no les va a perjudicar, es entretenida, pero desgraciadamente no se han demostrado resultados positivos.

El medio acuático, puede ser un complemento en el tratamiento de las escoliosis, por las ventajas que puede proporcionar el agua al fisioterapeuta para la realización de diferentes ejercicios, pero siempre se deberá incluir el trabajo del defecto en el esquema corporal con espejo o vídeo, así como la correcta higiene postural (fuera del agua).

Respecto al resto de las diferentes actividades deportivas, MI postura es permitir la mayoría de estas actividades mientras adopte correctas posturas y realice su fisioterapia o lleve el corsé. Dependiendo de la deformidad escoliótica, tipo de deporte, intensidad y número de horas de práctica, habrá que realizar una indicación más personalizada (Santonja, Martínez, 1995).

Bibliografía

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  2. Santonja F, Martínez I. Raquis y deporte ¿Cuál sí y cuándo? Selección, 1995; 4 (1): 28-38.
  3. Álvarez Santana D, Santonja F, Medina D, Garcés G. Terapia acuática en atención primaria. En: Arribas JM, Castelló JR, Rodríguez N, Santonja F y cols “Cirugía Menor y procedimientos en Medicina de Familia. 2ª ed. Madrid: Jarpyo editores, 2006:1779-1786.