PRIMER ESTUDIO
Ante la sospecha fundamentada de la presencia de una escoliosis, debe realizarse un estudio radiográfico de la columna vertebral.
Las radiografías a solicitar son la proyección ántero-posterior (A-P) y lateral del raquis completo estando de pie (en bipedestación) y en su postura habitual (actitud habitual) (Fig. 14).
En la proyección A-P se debe incluir desde la base del cráneo (occipital) hasta la pelvis y debe visualizarse no solo todas las vértebras, sino además las costillas y la pelvis.
Es importante la participación del técnico de Rx, porque hay que cuidar varios aspectos:
UNO, la postura en la que se realiza la radiografía, ya que el técnico no debe incitar a que el radiografiado se estire, corrija o se incurve de manera anormal. Ha de realizarse estas radiografías en la postura habitual, con el peso repartido de forma similar sobre ambos pies, con ambas rodillas extendidas y con los brazos relajados y próximos al cuerpo (Fig. 15).
DOS, la técnica radiográfica, de forma que se puedan visualizar todas las vértebras y la pelvis, con una calidad mínima para poder realizar el estudio morfológico del raquis y la cuantificación de las curvaturas.
TRES, el tamaño de la película elegida. El habitual es de 90 cm de altura, pero en niños pequeños suele ser excesivo o en adolescentes o adultos muy altos, puede ser insuficiente. Con frecuencia se abusaba de formatos de 120 cm. para niños, de forma que se irradia a los miembros inferiores o a la cabeza de forma innecesaria.
En la actualidad, se está imponiendo los formatos digitales, cuya gran ventaja es que el técnico puede manipular la imagen en el PC, mejorando la calidad de la imagen y así evitar el tener que repetir radiografías. El gran inconveniente es que la remiten al médico que la ha solicitado en un formato de placa  muy pequeño (posiblemente por ahorro), lo que conlleva a que se visualice peor las vértebras (con frecuencia tienen un tamaño entre 1-2 cm) y que no podamos medir la torsión o rotación vertebral.
La manera de conjugar las técnicas digitales con los requerimientos que tenemos los médicos especialistas en columna vertebral, es que junto a la placa del raquis completo miniaturizada, nos remitan una de la zona deformada a tamaño natural (sin reducir la imagen).
En el primer estudio, el médico habitualmente solicitará una proyección lateral del raquis completo en bipedestación, para completar la información de la disposición de la columna vertebral en los tres planos del espacio. Esta radiografía es imprescindible en la primera valoración de escoliosis estructuradas (Fig. 16), pero NO los es en actitudes escolióticas (posturales) o en escoliosis secundarias a dismetrías, ya que una adecuada exploración clínica puede llevar al médico a prescindir de ella. Ante la duda siempre la solicitáramos.
Las mediciones de los miembros inferiores suelen solicitarse con excesiva frecuencia y, en muchas ocasiones, no van a cambiar la actitud terapéutica que los médicos vamos a establecer, lo que conllevará a una mayor irradiación sobre el escolar y a incrementar el gasto sanitario.

	Fig. 14.- Rx A-P de raquis completo en bipe destación. Existe una curva lumbar D12-L5= 20º y una curva dorsal compensatoria.	Fig. 15.- Rx A-P que SIMULA escoliosis, al haberse torcido durante la realización de la RX.	Fig. 16.- Rx A-P y Lateral del raquis completo en bipedestación. Permite la valoración en los tres planos del espacio (frontal, sagital y torsional).

Análisis y cuantificación de la radiografía
Las radiografías deben ser estudiadas por el médico especialista y éste debe valorar diferentes aspectos como la morfología de las vértebras, costillas y la pelvis; también habrá que determinar el equilibrio del raquis, cuantificar las curvaturas escolióticas, así como el grado de rotación vertebral o del acuñamiento; estudiar el nivel de las hemipelvis, caderas y la rotación de la pelvis; y determinar la maduración de las vértebras y de la pelvis.

¡NO PUEDE VALORARSE LA GRAVEDAD DE UNA ESCOLIOSIS O SU EVOLUCIÓN CON UN SIMPLE VISTAZO DE LA RADIOGRAFÍA¡

Tras el estudio y medición de la radiografía hay que anotar los datos más relevantes en la Historia Clínica.
Uno de los parámetros en los que más se fijan los familiares del paciente o el propio paciente son los grados de la curvatura, porque influye notablemente en la determinación por parte del médico de la gravedad, el pronóstico y la evolución de la curvatura.
El método que más se utiliza es el de Cobb, para lo que se precisa determinar la vértebra craneal y caudal que están más inclinadas hacia la concavidad. Se prolongan los dos platillos vertebrales que estén más alejados del centro de la curvatura, hasta que se cruzan (interseccionan), midiendo el grado de curvatura (Fig. 14, 16 y 17).
De forma muy simplista, hasta los 10º Cobb se considera  que NO existe escoliosis; de 11-20º (incluso hasta los 25º) las escoliosis se consideran leves; de 20-45º moderadas (Fig. 17); >45-50º se consideran graves (Fig. 18).
Pero también es importante cuantificar la rotación vertebral y el acuñamiento. A mayor rotación indica una mayor estructuración, al igual que sucede con el acuñamiento (Fig. 18).
La rotación se puede cuantificar por métodos subjetivos, como el de MOE. En este método el evaluador determina qué grado de rotación presenta de los 4 existentes. El método de Perdriolle es objetivo, precisa una regla especial (“Torsiómetro”) que cuantifica con exactitud los grados de rotación de 5º en 5º. El método de Raimondi, permite cuantificar la rotación pero posiblemente con mayor precisión.
El acuñamiento vertebral, también ha de ser cuantificado. Un método sencillo y fiable, que utilizamos en la consulta, lo diseñé para la tesis doctoral de JA Hernández Cabrera (1995), que permite calcular el porcentaje de acuñamiento al medir la altura de ambos lados del cuerpo vertebral (Fig. 18).
El equilibrio del raquis, puede cuantificarse como en la exploración clínica, debido a que debe coincidir en la misma vertical, la espinosa de C7 con la de S1.
Cuando no coincidan en la misma vertical las espinosas de C7 y de L5, indicará que existe un desequilibrio de la columna vertebral (Fig. 19).
El sistema clásico utilizado en las consultas es sumar los grados de las curvaturas que están en el lado derecho y compararlos con los que existen en el lado izquierdo; cuando el valor es similar se considera que el raquis está equilibrado.

	Fig. 17.- Rx A-P del raquis completo de una adolescente de 15 años con una escoliosis MODERADA. Presenta 40º entre T9-L3 derecha.	Fig. 18a.- Medición de la rotación vertebral mediante el método de Perdriolle en una paciente que presenta una GRAVE escoliosis dorsal (78º). Las vértebras torácicas medias presentan 20º de rotación, así como acuñamientos en el lado de la concavidad.	Fig. 18b.- Escoliosis lumbar de 48º Cobb. Medición de la rotación vertebral mediante el método de Perdriolle. No existe acuñamiento vertebral, pero si un marcado estrechamiento del disco en al concavidad.	Fig. 18c.-Torsiómetro de Perdriolle para la medición de la rotación.	Fig. 18d.- Cuantificación del acuñamiento de una vértebra. Existen 6 mm de diferencia lo que supone un acuñamiento de un 20%	Fig. 19.- Equilibrio del raquis. La línea de puntos es la proyección vertical de la espinosa de C7. Puede medirse la distancia con la espinosa de L5.

Maduración vertebral
Es importante conocer la grado de maduración, porque el pronóstico de la escoliosis y el tratamiento a seguir dependerá en gran medida de ella. Un test clásico es el de RISSER (Fig. 20), que determina el tamaño del núcleo apofisario de ambos iliacos (estadios 0, I, II y III) o el grado de fusión del núcleo (IV es parcialmente fusionado y V es totalmente fusionado). El grado V indica el fin del crecimiento y por lo tanto el de los tratamientos ortésicos.
Yo utilizo mucho el grado de maduración de los cuerpos vertebrales (listeles). Este método es más preciso y además informa de la madurez de la región lumbar y dorsal que suele ser diferente.

Grado de flexibilidad
El estudio de la flexibilidad (Fig. 21) o grado de corrección (reductibilidad) de la escoliosis puede realizarse mediante las proyecciones radiográficas en flexión lateral a la derecha y/o a la izquierda (“Bending test”).
Cuanta mayor reducción se consiga, indica que la curvatura es más flexible y por lo tanto de mejor pronóstico. Con frecuencia, estas proyecciones radiográficas no se realizan en máxima inclinación, por lo que aparentarán una mayor gravedad.

Seguimiento radiográfico
Depende del criterio del médico, por la sospecha de  su potencial de evolución (agravamiento), pico de crecimiento, estudio de la respuesta al tratamiento, etc.
En general, suele solicitarse estudios radiográficos del raquis completo en dos proyecciones (A-P y Lateral) cada cuatro a seis meses. Algunos especialistas añaden una medición de los miembros inferiores cuando existe alguna dismetría (diferencia de longitud entre los miembros inferiores). 
En nuestra experiencia y tras realizar estudios de fiabilidad entre  las mediciones clínicas con las radiográficas (en la tesis doctoral de JA Hernández Cabrera, 1995), hemos reducido drásticamente el número de radiografías a realizar, sustituyéndola por una sistemática exploración clínica.
Es importante que los PADRES sepan que las radiografías NO son la verdad absoluta y que con una adecuada exploración clínica por un médico experimentado, pueden reducirse el número de exploraciones con una muy elevada seguridad en el tratamiento.
Es preciso señalar que las radiografías del raquis son las que más radiación producen (dosis más elevadas), por lo que cuando se precisen para el diagnóstico habrá que realizarlas, ya que prima la necesidad de establecer el tratamiento más adecuado sobre los muy poco probables efectos perjudiciales). Cuando esa información pueda obtenerse de forma similar SIN la Rx, entonces es más difícil justificar los posibles efectos perjudiciales de las radiaciones ionizantes.

LOS PADRES HAN DE SABER QUE NO HA DE DISCUTIRSE LA REALIZACIÓN DE RADIOGRAFÍAS IMPRESCINDIBLES PARA CONSEGUIR EL ADECUADO Y COMPLETO DIAGNÓSTICO, PERO DEBEN EVITARSE LAS SUPÉRFLUAS.

	Fig. 20.- Test de RISSER. El tamaño y desarrollo del núcleo apofisario de los iliacos indica el grado de maduración vertebral. En este caso es +++	Fig. 21a.- Rx A-P del raquis que muestra una escoliosis TORÁCICA derecha de 40º  Cobb	Fig. 21b.- Rx A-P del raquis en inclinación (flexión lateral) a la derecha. La escoliosis sólo se reduce a 35º Cobb.

BIBLIOGRAFÍA DE INTERÉS.

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