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1. GENU VALGO
 Figura MI 1b.- Púber de valgo de 11 años con Genu Valgo de 12 cm.

Figura MI 1b.- Púber de valgo de 11 años con Genu Valgo de 12 cm.

Los miembros inferiores pueden presentar alteraciones en su alineación. Se conocen como”desalineaciones” que significa una mala o inadecuada alineación. Pueden presentarse en los tres planos del espacio. Las desalineaciones más conocidas son las del plano frontal que son el genu valgo y el genu varo (genu significa rodilla).

Se denomina genu VALGO, cuando los tobillos están separados con las rodillas juntas (Figura MI 1a), siendo más frecuente en las mujeres (Figura MI 1b). El genu valgo es NORMAL (fisiológico) desde los 2 a 3 años de edad hasta la adolescencia, en la que habitualmente se produce una disminución de la separación ente los miembros inferiores (Figura MI 2).

 Figura MI 1a.- Niño con genu valgo de 12 cm (marcado).

Figura MI 1a.- Niño con genu valgo de 12 cm (marcado).

Cuando en la edad escolar la separación es importante (mayor de 10 cm), no se considera fisiológica (Figura MI 3) y habrá que realizar un seguimiento periódico (habitualmente anual) y si no mejora, puede cambiarse su historia natural utilizando ortesis nocturnas (Figura MI 4).

 Figura MI 3.- Niño con Genu Valgo de 11 cm que es mayor en el derecho.

Figura MI 3.- Niño con Genu Valgo de 11 cm que es mayor en el derecho.

 Figura MI 3b.- Niña de 7años que ha pasado de 8 a 11 cm de Genu Valgo.

Figura MI 3b.- Niña de 7años que ha pasado de 8 a 11 cm de Genu Valgo.

El uso de las ortesis nocturnas es muy discutido. Hay muchos médicos (traumatólogos y rehabilitadores) que no creen en su uso. Mi experiencia es distinta. Si están indicadas a tiempo, realizadas de forma correcta, llevadas el tiempo adecuado y con los seguimientos pertinentes, se suele mejorar notablemente esta deformidad (Figura MI 4 b y c) e incluso hay casos que normalizamos la disposición de los miembros inferiores. Creo que los médicos debemos explicar a los padres lo que sabemos y desconocemos de esta desalineación y han de ser ellos lo que decidan si quieren luchar por mejorar la disposición de las “rodillas” de su hijo/a o aceptar que se quede así.

El seguimiento es sencillo. Se realiza midiendo la distancia entre los maleolos con la cara interna de las rodillas comprimidas (Figura MI 5). Al principio del tratamiento se suele realizar una radiografía frontal. Cuando la desalineación es muy importante, la única solución efectiva es la cirugía (Figura MI 6).

 Figura MI 4a.- Ortesis nocturna para genu VL en un púber de 15a con Genu Valgo de 12 cm.

Figura MI 4a.- Ortesis nocturna para genu VL en un púber de 15a con Genu Valgo de 12 cm.

 Figura MI 4b.- Genu Valgo 10 cm tras 2 meses con ortesis.

Figura MI 4b.- Genu Valgo 10 cm tras 2 meses con ortesis.

 Figura MI 4c.- Genu Valgo 6 cm. tras 6 meses con ortesis. Aún corregirá más.

Figura MI 4c.- Genu Valgo 6 cm. tras 6 meses con ortesis. Aún corregirá más.

 Figura MI 5. Cuantificación clínica del Genu Valgo.

Figura MI 5. Cuantificación clínica del Genu Valgo.

 Figura MI 6.- Adolescente con marcado Genu Valgo de 17 cm.

Figura MI 6.- Adolescente con marcado Genu Valgo de 17 cm.

 

2. GENU VARO

Genu VARO (genu significa rodilla) significa que los tobillos están juntos y las rodillas están separadas (Figura MI 7). Es cuando las piernas están arqueadas (la regla nemotécnica es  “varo en aro”). Es más frecuente en los hombres. La mayoría de los futbolistas tienen genu varo.

El genu valgo es NORMAL (fisiológico) desde los pocos meses de nacer hasta los 18-24 meses de edad (Figura MI 8). Terminar el crecimiento con un genu varo hasta de 5 cm se puede considerar fisiológico.

Cuando en la edad escolar la separación es importante (mayor de 8-10 cm), no se considera fisiológico (Figura MI 9) y habrá que realizar un seguimiento periódico (habitualmente anual) y si no mejora, puede cambiarse su historia natural utilizando ortesis nocturnas. En ocasiones la deformidad está en la tibia y lo que presenta es una tibia vara que también se puede mejorar con ortesis nocturna (Fig. MI 10).

 Figura MI 7. Púber con genu varo moderado.

Figura MI 7. Púber con genu varo moderado.

 Figura MI 9.- Cuantificación de la distancia intercondílea en cm.

Figura MI 9.- Cuantificación de la distancia intercondílea en cm.

 Figura MI 10. Púber con Tibias varas en tratamiento con ortesis nocturnas.

Figura MI 10. Púber con Tibias varas en tratamiento con ortesis nocturnas.

El uso de las ortesis nocturnas es muy discutido (ver genu valgo). Creo que los médicos debemos explicar a los padres lo que sabemos y desconocemos de esta desalineación y que sean ellos lo que decidan si quieren luchar por mejorar la disposición de las “rodillas” de su hijo/a o aceptar que se queden así.

El seguimiento es sencillo. Se realiza midiendo la distancia entre los epicóndilos internos de la rodilla con los maleolos internos en contacto (Figura MI 9) Al principio del tratamiento se suele realizar una radiografía frontal. Cuando la desalineación es muy importante, la única solución efectiva es la cirugía que suele realizarse osteotomía de tibia proximal (cortar el hueso de la tibia en su zona más próxima a la articulación de la rodilla -Figura MI 11-) y suele realizarse en la edad adulta.

 Figura MI 11a.- Osteotomía tibia por marcado Varo post.

Figura MI 11a.- Osteotomía tibia por marcado Varo post.

 Figura MI 11b.- Osteotomía tibia por Varo hace 14 años.

Figura MI 11b.- Osteotomía tibia por Varo hace 14 años.

 Figura MI 11c.- Rx Osteotomía tibia del mismo paciente.

Figura MI 11c.- Rx Osteotomía tibia del mismo paciente.

 

3. GENU RECURVATUM

Los miembros inferiores pueden presentar alteraciones en su alineación. Se conocen como”desalineaciones” que significa una mala o inadecuada alineación. Las desalineaciones que se producen en el plano sagital (visión lateral) son el genu recurvatum y el genu flexo. El genu RECURVATUM es la hiperextensión de las rodillas (Figura MI 12a). Lo NORMAL (fisiológico) es que no exista recurvatum (Figura MI 12b) o cuando este sea leve. Se considera leve (hasta 5-10º o unos 5 cm. El recurvatum se suele asociar con antepulsión de pelvis e hiperlordosis lumbar (Figura MI 12a).

Cuando en la edad escolar la hiperextensión de la rodilla es importante (mayor de 10 cm), no se considera fisiológico (Figura MI 13) y habrá que realizar un seguimiento periódico (habitualmente anual) y si no mejora, puede cambiarse su historia natural utilizando ortesis nocturnas.

 Figura. MI 12a.- Niña de 6 años con notable recurvatum.

Figura. MI 12a.- Niña de 6 años con notable recurvatum.

 Figura. MI 12b.- Correcta disposición sagital o lateral de los MMII

Figura. MI 12b.- Correcta disposición sagital o lateral de los MMII

 Figura. MI 13.- Niña de 12 años con marcado recurvatum.

Figura. MI 13.- Niña de 12 años con marcado recurvatum.

El uso de las ortesis nocturnas es muy discutido (ver genu valgo). La ortesis que se precisa puede ser una rodillera articulada bloqueada en un flexo de 20 a 30º (Figura MI 14). Es relativamente cómoda de llevar.

 Figura MI 14. Ortesis con un flexo de 20 a 30º .

Figura MI 14. Ortesis con un flexo de 20 a 30º .

El seguimiento es sencillo. Se realiza midiendo la distancia en centímetros entre el talón con la camilla (Santonja-92), hiperextendiendo la rodilla y manteniendo la cara posterior de la rodilla contra la camilla (Figura MI 15). Al principio del tratamiento se suele realizar una radiografía lateral en máxima extensión de la rodilla con lo que se puede cuantificar en grados la deformidad (Figura MI 16).

 Figura MI 15a.- Recurvatum Dx de 5 cm que se considera normal.

Figura MI 15a.- Recurvatum Dx de 5 cm que se considera normal.

 Figura MI 15b.- Recurvatum 11 cm izq y Dx de 5 cm.

Figura MI 15b.- Recurvatum 11 cm izq y Dx de 5 cm.

 Figura MI 15c.- Marcado recurvatum de 15 cm a los 12 años de edad.

Figura MI 15c.- Marcado recurvatum de 15 cm a los 12 años de edad.

 Figura MI 16.- Rx lateral en máxima extensión de la rodilla.

Figura MI 16.- Rx lateral en máxima extensión de la rodilla.

4. GENU FLEXO

El genu FLEXO es la falta de extensión de la rodilla (Figura MI 17). No es fisiológico, aunque una ligera limitación es probable que no tenga repercusiones futuras (hasta unos 2 cm). Si es mayor el flexo, ocasionará patología de la articulación entre la rótula y el fémur (fémoro-patelar) con dolor de rodilla (gonalgia) en adultos jóvenes y desgaste precoz de esta articulación.

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 Figura MI 17.- Leve genu flexo de 4 cm.

Figura MI 17.- Leve genu flexo de 4 cm.

 Figura MI 17b.-Notable genu flexo de 7 cm.

Figura MI 17b.-Notable genu flexo de 7 cm.

 

5. MORFOTIPO TORSIONAL
 Figura MT 1a.-Varón de 23 años con morfotipo torsional con rótulas bizcas convergentes.

Figura MT 1a.-Varón de 23 años con morfotipo torsional con rótulas bizcas convergentes.

 Figura MT 1b.-Eje en bayoneta típico en morfotipo torsional con rótulas bizcas convergentes.

Figura MT 1b.-Eje en bayoneta típico en morfotipo torsional con rótulas bizcas convergentes.

Los miembros inferiores presentan torsiones y detorsiones fisiológicas a lo largo de su desarrollo desde la vida intrauterina hasta el final del crecimiento. Lo normal es que el fémur presente una notable antetorsión femoral en la vida intrauterina para facilitar el parto. Esta antetorsión irá disminuyendo progresivamente hasta normalizarse sobre los 12-15 años. Si se mantiene incrementada ocasionará un cuadro clínico conocido como “Antetorsión femoral”. Además se nace sin torsión de las tibias que a partir de los 3-5 años se va produciendo una torsión tibial externa fisiológica. Cuando se altera esta torsión tibial, por exceso o por defecto, ocasionará también un “morfotipo torsional”.

Las desalineaciones torsionales son variadas, porque pueden producirse por exceso o defecto de torsión en el fémur, en la tibia o en ambos, además de las implicaciones que pueden tener sobre los pies y sobre la pelvis. Estos morfotipos torsionales NO suelen ser diagnosticados, ni por lo tanto tratados, descubriéndose muchos en los adultos jóvenes (Figura MT 1a) cuando consultan por frecuentes gonalgias (dolores de rodilla) al realizar esfuerzos físicos, subir escaleras o con los saltos (por la frecuente implicación de la rótula al presentar un marcado “eje en bayoneta” (Figura MT 1b).

La primera dificultad de estas alteraciones estriba en sospecharlas. Siempre que encontremos que los pies y las rótulas no están orientados en la misma dirección, habrá que sospechar un morfotipo torsional. Lo más frecuente es encontrar que las rótulas estén mirando hacia dentro cuando los pies estén al frente, presentando unas “rótulas bizcas convergentes” tanto en bipedestación como en decúbito (Figura MT 2a y b).

 Figura MT 2a.- Rótulas bizcas convergentes que es mayor en la derecha.

Figura MT 2a.- Rótulas bizcas convergentes que es mayor en la derecha.

 Figura MT 2b.- Rótulas bizcas convergentes que es mayor en la derecha

Figura MT 2b.- Rótulas bizcas convergentes que es mayor en la derecha

A continuación se rota el pie hacia fuera hasta que la rótula se disponga al frente y se cuantifica (Figura MT 2c y d).

 Figura MT 2c.- Rotación externa de miembros inferiores.

Figura MT 2c.- Rotación externa de miembros inferiores.

 Figura MT 2d.- Medición rotación externa del miembro inferior derecho de 45º.

Figura MT 2d.- Medición rotación externa del miembro inferior derecho de 45º.

La segunda dificultad es establecer si la torsión “anómala” está en el fémur, en la tibia o en ambos, porque el tratamiento será diferente. La antetorsión femoral se caracteriza por una inversión de las rotaciones (la interna es mayor que la externa en estos pacientes -Figura MT 3-).

 Figura MT 3a.- Medición rotación interna de la cadera izquierda de 75º.

Figura MT 3a.- Medición rotación interna de la cadera izquierda de 75º.

 Figura MT 3b.- Medición rotación externa de la cadera izquierda de 40º.

Figura MT 3b.- Medición rotación externa de la cadera izquierda de 40º.

La Torsión Tibial Externa incrementada se caracteriza porque el ángulo entre el pie y el muslo está incrementado y las rotaciones de cadera son normales (Figura MT 4a). La TTE disminuida o la Torsión Tibial INTERNA se caracterizan porque el ángulo entre el pie y el muslo está disminuido y las rotaciones de cadera son normales (Figura MT 4b).

 Figura MT 4a.- Medición angulo planta-muslo izquierdo de 30º.

Figura MT 4a.- Medición angulo planta-muslo izquierdo de 30º.

 Figura MT 4b.- Angulo planta-muslo derecho de 30º en escolar de 9 años que presenta TTI.

Figura MT 4b.- Angulo planta-muslo derecho de 30º en escolar de 9 años que presenta TTI.

Si la alteración torsional es importante, habrá que realizar una TAC (Tomografía Axial Computarizada) o Escáner, para poder medir con precisión el ángulo de torsión femoral y torsión tibial (Figura MT 5) . Es preciso realizar un seguimiento periódico (habitualmente anual) y si no mejora, puede cambiarse su historia natural utilizando ortesis nocturnas.

 Figura MT 5a. TAC con Antetors Fem Dx de 41º en una niña de 8 años.

Figura MT 5a. TAC con Antetors Fem Dx de 41º en una niña de 8 años.

 Figura MT 5b. TAC con TTE (Externa) derecha de 47º y la izquierda de 52º en una niña de 11 años.

Figura MT 5b. TAC con TTE (Externa) derecha de 47º y la izquierda de 52º en una niña de 11 años.

 Figura MT 5c. TAC con TTI (Interna) izquierda de 14º en una niña de 10 años.

Figura MT 5c. TAC con TTI (Interna) izquierda de 14º en una niña de 10 años.

El uso de las ortesis nocturnas es aún más discutido que las ortesis de los miembros inferiores del plano frontal. Lógicamente, las alteraciones frontales (genu valgo o genu varo) son mucho más fáciles de tratar porque tenemos buenos puntos de apoyo sobre los que realizar presiones y cambiar la morfología de los huesos, pero las torsionales son más difíciles de tratar, porque es difícil poder aplicar una fuerza “detorsionante”. Aún así, existen férulas “desrotadora femoral o DF” que reduce la antetorsión femoral (Figura MT 6). Creo que los médicos debemos explicar a los padres lo que sabemos y desconocemos de esta desalineación y han de ser los padres lo que decidan si quieren luchar por mejorar la disposición de las “rodillas” de su hijo/a o aceptar que se quede con la desalineación que presenta.

 Figura MT 6. Férula D-F para tratamiento de articulación femoral en una púber de 12 años.

Figura MT 6. Férula D-F para tratamiento de articulación femoral en una púber de 12 años.

La falta de torsión tibial externa (TTI) o la excesiva TT externa, se tratan con ortesis (férulas) que incluyen de pierna y pie. Estas férulas suelen detorsionar las piernas si se llevan unos 2 años (Figura MT 7). El seguimiento es más complejo que las desalineaciones frontales y sagitales. Se realiza midiendo las rotaciones de cadera en supino y prono (Figura MI 3), determinando el morfotipo torsional y cuantificando la rotación de los pies con las rótulas al frente (Figura MI 2c y d) y el ángulo planta del pie con el muslo en la TTE. Cuando la desalineación es muy importante, la única solución efectiva es la cirugía que consiste en realizar osteotomías (cortar el hueso), girando un extremo sobre el otro hasta que se normalice la excesiva torsión.

 Figura MT 7. Férula para tratº de TTI en una púber de 12 años.

Figura MT 7. Férula para tratº de TTI en una púber de 12 años.