Murcia: 968 233 953 | Cartagena: 968 233 953 consultas@santonjatrauma.es

CORTEDAD DE LA MUSCULATURA ISQUIOSURAL

 

2_isquiosuralLa disminución de la extensibilidad de la musculatura posterior del muslo (musculatura isquiosural) es muy frecuente durante la etapa escolar y en la adolescencia. Es preciso su diagnóstico, porque suele ocasionar inversión del raquis lumbar al flexionar el tronco y al sentarse, y puede agravar la hipercifosis dorsal.

la consecuencia más frecuente es la inversión de la columna lumbar que se denomina ACTITUD CIFÓTICA LUMBAR

 1_isquiosural

En el tratamiento ortopédico, aplicamos las clásicas inmovilizaciones, así como somos expertos en la colocación de los vendajes funcionales. Aplicamos infiltraciones con ácido hialurónico (para las condropatías y la artrosis), Factores Plaquetarios y las clásicas con corticoides. Realizamos cirugía ortopédica para el tratamiento de lesiones ligamentosas, óseas, capsulares…

SÍNDROME DE ISQUIOSURALES CORTOS

 

1.CONCEPTO E IMPORTANCIA

SÍNDROME DE ISQUIOSURALES CORTOS

Prof. Fernando Santonja Medina.

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Isquiosurales Cortos (SIC) es una entidad caracterizada por una cortedad funcional de la musculatura posterior del muslo de etiología desconocida Santonja y cols, 1995, en la que se objetiva clínicamente una restricción de la extensibilidad de este grupo muscular, apareciendo en la infancia, sin manifestación clínica inicial que podrá ocasionar repercusiones sobre la pelvis (limitación de la flexión/retroversión) y sobre el raquis en forma de hipercifosis dorsal y sobre todo de actitud cifótica lumbar.

 

Figura 1.- Relieves anatómicos de la pelvis, fémur y rodilla. La musculatura isquiosural se origina en la tuberosidad isquiática (flecha roja), discurre por la cara posterior del muslo hasta la cabeza del peroné (flecha blanca) y la zona más proximal de la tibia.

Figura 1.- Relieves anatómicos de la pelvis, fémur y rodilla. La musculatura isquiosural se origina en la tuberosidad isquiática (flecha roja), discurre por la cara posterior del muslo hasta la cabeza del peroné (flecha blanca) y la zona más proximal de la tibia.

Es preciso diferenciar cuando  solo existe una limitación de la flexión de la cadera y/o de la pelvis, por la menor extensibilidad de los músculos posteriores del muslo que no ocasiona repercusiones (se conoce como “Cortedad Isquiosural” -CI-), del síndrome de los isquiosurales cortos (SIC) en el que esta disminución de la extensibilidad sí ocasiona repercusiones Santonja y col, 1995; Ferrer, 1998; Santonja y Ferrer, 2008.

Los problemas ocasionados por una menor extensibilidad de la musculatura isquiosural, fueron descritos por primera vez en 1934 por Lambrinudi. La frecuencia que se presenta en una población (se denomina prevalencia) la cortedad isquiosural, varía dependiendo de la edad, el sexo, el método de exploración elegido, el instrumental utilizado, el grado de entrenamiento de los exploradores e incluso de los valores de normalidad adoptados Santonja, 2010.

Esta entidad, se ha definido de distintas formas a lo largo de los años, Bado lo denominó en su artículo (1964) y en su libro como “Retracción de los Isquiotibiales”, los catalanes lo denominaban como “Brevedad isquiosural” Jordá 1971, Espiga, 1993, en nuestros primeros estudios sobre esta patología, que realicé en el Centro de Medicina del Deporte de la Universidad de Murcia, lo denominé “Acortamiento isquiosural” Santonja, 1992 y al profundizar en su conocimiento “Cortedad isquiosural” Santonja y col, 1995; Andújar y cols, 1996; Ferrer, 1998. Este término de CORTEDAD,  nos parece el más apropiado al existir una menor extensibilidad tendino-muscular de carácter funcional, ya que no impide la flexión de la cadera con la rodilla extendida, sino que la limita, al igual que sucede con la flexión de la pelvis con las rodillas extendidas.

 

Figura 2.- Escolar con CORTEDAD de la musculatura isquiosural. NO existen repercusiones.

Figura 2.- Escolar con CORTEDAD de la musculatura isquiosural. NO existen repercusiones.

El término “acortamiento” debe reservarse cuando la extensibilidad de los isquiosurales es conocida previamente y en una nueva valoración se constata que ha disminuido (ejemplo, durante el estirón puberal, cuando un adolescente a los 12 años tenía 70º de EPR y a los 15 años, tiene 55º, lo que indica que ha sufrido un “acortamiento de los isquiosurales”).

Desde los estudios de Bado se pueden distinguir al menos dos grados de cortedad funcional de la musculatura isquiosural: los individuos que tienen una cortedad moderada (grado I) y los que presentan una marcada disminución de su extensibilidad (grado II), que en una elevada frecuencia suelen sufrir repercusiones. Bado et al (1964), fueron los primeros autores que establecieron los dos grados de cortedad isquiosural pero no indicaron los límites entre uno y otro grado. Yo Santonja (1991) en un estudio con más de 700 universitarios establecí el límite entre la normalidad y el grado I en 75º y entre el grado I y grado II en 60º, que posteriormente con la investigación con el Dr. Vicente Ferrer (estudio estadístico con más de 900 deportistas y con más de 100 estudios radiográficos que incluyó análisis con curvas ROC) confirmamos estos límites. Espiga (1993) describe un grado I (50-60º), un grado II (30-49º) y un grado III (< 29º).

Con muy poca frecuencia, recibimos pacientes con una muy marcada restricción de la movilidad (EPR como máximo de 30-40º y LH-Fx > 140º) que no responden a los estiramientos (su única opción sería la cirugía) y que impresiona deberían clasificarse como un grado III (como ya sugería la Dra. Andújar en los años 90).

Los médicos especialistas en aparato locomotor, debemos conocer la existencia de este cuadro clínico, sus maniobras de detección más fiables, sus repercusiones, historia natural y los tratamientos más aconsejables.

 

Importancia

Viene determinada por:

 

Figura 3.- Adolescente con marcada ACTITUD CIFÓTICA LUMBAR y marcada cortedad isquiosural, por lo que presenta un SÍNDROME DE ISQUIOSURALES CORTOS.

Figura 3.- Adolescente con marcada ACTITUD CIFÓTICA LUMBAR y marcada cortedad isquiosural, por lo que presenta un SÍNDROME DE ISQUIOSURALES CORTOS.

  1. El diagnóstico de esta patología, ya que es clínico al poder realizarse mediante distintas exploraciones clínicas: maniobra de poplíteo donde medimos los grados que faltan para la extensión de la rodilla Espiga,1993); maniobra de la Elevación de la Pierna Recta (EPR o SLR), donde medimos el grado de flexión de la cadera con la horizontal, o las maniobras en las que cuantificamos la distancia existente entre la punta de los dedos de las manos con la tangente a la planta de los pies, tanto en bipedestación como en sedentación.
  2. Inclusión en los programas de detección precoz, Es recomendable al cumplir la mayoría de las condiciones establecidas por la OMS a este respecto Harold y Steven, 1993, debido a su: a) elevada prevalencia; b) existencia de pruebas clínicas discriminatorias; c) producción de repercusiones; d) conocimiento (parcial) de su historia natural; y e) posibilidad de modificar su evolución.
  1. Su elevada prevalencia que oscila entre el 10% al 35%, en escolares, descendiendo en universitarios al 27,1% Santonja, 1991 (1/5 son de grado II) Bado 1977; Bado et al, 1964; Espiga, 1993. En el Centro De Medicina del Deporte de Albacete, bajo la dirección del Dr. Ferrer medimos un total de 922 escolares que practicaban deporte, con edades comprendidas entre 6 y 18 años, hallando un total de 49,8% de cortedades para la pierna derecha y 53,2% para la izquierda considerando el límite de normalidad en 80° con el ángulo de Elevación de la Pierna Recta. Recientemente Weerasekara et al (2013), encuentran una altísima frecuencia en deportistas (>60%).
  2. Las repercusiones, ya que la cortedad isquiosural puede ocasionar: hipercifosis dorsal Lambrinudi, 1934; Bado et al, 1964; Bado, 1977; Espiga, 1993; mayor frecuencia de enfermedad de Scheuerman con rectificaciones e inversiones de la lordosis en bipedestación Jordá, 1971, alteraciones de la charnela lumbosacra, al ocasionar o agravar espondilólisis o listesis Phalen y Dickson, 1961; Bado, 1970; y patología del disco intervertebral al provocar inversiones de espacios discales Santonja, 1992; Santonja y Genovés, 1992; Ferrer, 1998; Martínez Victorio, 2005 y predisponer su herniación en los espacios lumbares Bado, 1977; Somhegyi y Ratko, 1993 e inversión del raquis lumbar en sedentación, flexión del tronco Santonja, 1992; Garcia de la Rubia et al, 1996; Ferrer, 1998; Sainz de Baranda, 2002; Santonja y Pastor, 2003. Se conoce también su relación con las lumbalgias crónicas y con las ciatalgias.

 

Figura 4.- Púber con marcada ACTITUD CIFÓTICA DORSAL y marcada cortedad isquiosural, por lo que presenta un SÍNDROME DE ISQUIOSURALES CORTOS.

Figura 4.- Púber con marcada ACTITUD CIFÓTICA DORSAL y marcada cortedad isquiosural, por lo que presenta un SÍNDROME DE ISQUIOSURALES CORTOS.

BIBLIOGRAFÍA DE INTERÉS

  1. Andújar P. Prevalencia de las desalineaciones sagitales del raquis en edad escolar en el Municipio de Murcia [Tesis Doctoral]. Universidad de Murcia, 2010.
  2. Andújar P, Santonja F. Higiene en la edad escolar. En: Ferrer V, Martínez L, Santonja F. Escolar: Medicina y Deporte. Albacete: Diputación de Albacete, 1996; 343-368.
  3. Ayala, F. Sainz de Baranda, P. De Ste Croix, M y Santonja, F: Absolute reliability of five clinical tests for assessing hamstring flexibility in professional futsal players. Journal of Science and Medicine in Sport, 2012; 15:142–147
  4. Ayala, F. Sainz de Baranda, P. De Ste Croix, M y Santonja, F: Reproducibility and criterion-related validity of sit and reach test and toe touch test for estimating hamstring flexibility in recreationally active young adults. Physical Therapy in Sport. 2012: 13 (4): 219-226.
  5. Ayala, F. Sainz de Baranda, P. De Ste Croix, M y Santonja, F: Criterion-related validity of four clinical tests used to measure hamstring flexibility in profesional futsal players. Physical Therapy in Sport, 2011: 1466-85.
  6. Bado JL. Dorso Curvo. Montevideo: Artecolor. 1977
  7. Bado JL, Barros PC, Ruiggiero A, Navillat M. Análisis estadístico de la frecuencia del síndrome de “Retracción de los Isquiotibiales” estudiado en colectividades infantiles sanas y su relación con el Dorso Curvo. Anales de la Facultad de Medicina de Montevideo 1964; 49 (l-2):328-337.
  8. Espiga Tugas J. Brevedad constitucional de la musculatura isquiotibial. Estudio de Prevalencia. Tesis Doctoral. Universidad Autónoma de Barcelona, 1993.
  9. Ferrer V. Repercusiones de la cortedad isquiosural sobre la pelvis y el raquis lumbar. [Tesis doctoral]. Universidad de Murcia, 1998.
  10. Ferrer V, Santonja F, Carrión M. Síndrome de isquiosurales cortos y actividad física. En: Ferrer V, Martínez L, Santonja F. Escolar: Medicina y Deporte. Albacete: Diputación de Albacete, 1996; 281-296.
  11. García de la Rubia S, Santonja Medina F, Ramos F, Martínez I. Cortedad de la musculatura isquiosural. Una alteración que el Pediatra debe detectar. Anales de Pediatría, 1996; 87: 21-22.
  12. Harold CS, Steven HW. Screening for adolescent idiopathic scoliosis. Reviw article U.S. preventive Services Task Forcé. J Am Med Assoc 1993; 269(20):2678.
  13. Jorda E. Brevedad de los isquiosurales. El síndrome de Bado en la gimnasia educativa y el deporte. Ap Med Dep, 1971; 7 (31):123-124.
  14. Lambrinudi C. Adolescent and Senile Kyphosis. Brit M J, 1934; 2:800-804.
  15. Martínez Victorio PA. Repercusión de la cortedad isquiosural sobre el plano sagital del raquis en adultos”. [Tesis Doctoral]. Universidad de Murcia,
  16. Santonja Medina F. Premio Nacional de investigación en Traumatología y Cirugía Ortopédica “SOMUCOT-91”. De la Sociedad Murciana de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Por el trabajo: “Exploración clínica y radiográfica del raquis sagital. Sus correlaciones”. Octubre, 1991.
  17. Santonja F. Reconocimiento del Aparato Locomotor durante la edad escolar. En: Santonja F, Martínez I. Valoración Médico-Deportiva del Escolar. Murcia: Universidad de Murcia, 1992; 259-278.
  18. Santonja F, Martínez I. Síndrome de Acortamiento de la Musculatura Isquiosural. En: Santonja F, Martínez I. Valoración Médico-Deportiva del Escolar. Murcia: Universidad de Murcia, 1992; 245-258.
  19. Santonja F, Genovés JL. Radiología. Consideraciones en Ortopedia. En: Santonja F, Martínez I. Valoración Médico-Deportiva del Escolar. Murcia: Universidad de Murcia, 1992; 279-302.
  20. Santonja F. Isquiogoniómetro para la medida de flexión de la cadera. Solicitud patente Española Nº P9.400.O69. 1994.
  21. Santonja F. Altas iconográfico del aparato locomotor. En: Santonja F, Martínez I. Valoración Médico-Deportiva del Escolar. Murcia: Universidad de Murcia, 1992; 315-340.
  22. Santonja F. Exploración clínica y radiográfica del raquis sagital. Sus correlaciones. Murcia: Secretariado de publicaciones e intercambio científico. Universidad de Murcia, 1993 (microficha).
  23. Santonja F, Ferrer V, Martínez I. Exploración clínica del síndrome de isquiosurales cortos. Selección, 1995; 4 (2): 81-91.
  24. Santonja F, Pastor A. Cortedad isquiosural y actitud cifótica lumbar. Caso clínico. Selección, 2003; 12 (3): 151-156.
  25. Santonja F, Ferrer V, Andújar P. Síndrome de los isquiosurales cortos. En: Arribas JM, Castelló JR, Rodríguez N, Santonja F y cols “Cirugía Menor y procedimientos en Medicina de Familia. 2ª ed. Madrid: Jarpyo editores, 2006:1563-1572
  26. Somhegyi A, Ratko I. Hamstring Tightness and Scheuermann’s disea se. Am J Phys Med Rehabil 1993;72(1):44.

Weerasekara I, Kumari I, Weerarathna N, Withanage Ch, Wanniarachchi Ch, Mariyanayagam Y, Vigneshwaran S, Shivaraja P, Suraweera H. The Prevalence of Hamstring Tightness among the Male Athletes of University of Peradeniya in 2010. Int J Phys Med Rehabil 2013; 1 (1):

2. GENU VARO

Genu VARO (genu significa rodilla) significa que los tobillos están juntos y las rodillas están separadas (Figura MI 7). Es cuando las piernas están arqueadas (la regla nemotécnica es  “varo en aro”). Es más frecuente en los hombres. La mayoría de los futbolistas tienen genu varo.

El genu valgo es NORMAL (fisiológico) desde los pocos meses de nacer hasta los 18-24 meses de edad (Figura MI 8). Terminar el crecimiento con un genu varo hasta de 5 cm se puede considerar fisiológico.

Cuando en la edad escolar la separación es importante (mayor de 8-10 cm), no se considera fisiológico (Figura MI 9) y habrá que realizar un seguimiento periódico (habitualmente anual) y si no mejora, puede cambiarse su historia natural utilizando ortesis nocturnas. En ocasiones la deformidad está en la tibia y lo que presenta es una tibia vara que también se puede mejorar con ortesis nocturna (Fig. MI 10).

 Figura MI 7. Púber con genu varo moderado.

Figura MI 7. Púber con genu varo moderado.

 Figura MI 9.- Cuantificación de la distancia intercondílea en cm.

Figura MI 9.- Cuantificación de la distancia intercondílea en cm.

 Figura MI 10. Púber con Tibias varas en tratamiento con ortesis nocturnas.

Figura MI 10. Púber con Tibias varas en tratamiento con ortesis nocturnas.

El uso de las ortesis nocturnas es muy discutido (ver genu valgo). Creo que los médicos debemos explicar a los padres lo que sabemos y desconocemos de esta desalineación y que sean ellos lo que decidan si quieren luchar por mejorar la disposición de las “rodillas” de su hijo/a o aceptar que se queden así.

El seguimiento es sencillo. Se realiza midiendo la distancia entre los epicóndilos internos de la rodilla con los maleolos internos en contacto (Figura MI 9) Al principio del tratamiento se suele realizar una radiografía frontal. Cuando la desalineación es muy importante, la única solución efectiva es la cirugía que suele realizarse osteotomía de tibia proximal (cortar el hueso de la tibia en su zona más próxima a la articulación de la rodilla -Figura MI 11-) y suele realizarse en la edad adulta.

 Figura MI 11a.- Osteotomía tibia por marcado Varo post.

Figura MI 11a.- Osteotomía tibia por marcado Varo post.

 Figura MI 11b.- Osteotomía tibia por Varo hace 14 años.

Figura MI 11b.- Osteotomía tibia por Varo hace 14 años.

 Figura MI 11c.- Rx Osteotomía tibia del mismo paciente.

Figura MI 11c.- Rx Osteotomía tibia del mismo paciente.

 

3. GENU RECURVATUM

Los miembros inferiores pueden presentar alteraciones en su alineación. Se conocen como”desalineaciones” que significa una mala o inadecuada alineación. Las desalineaciones que se producen en el plano sagital (visión lateral) son el genu recurvatum y el genu flexo. El genu RECURVATUM es la hiperextensión de las rodillas (Figura MI 12a). Lo NORMAL (fisiológico) es que no exista recurvatum (Figura MI 12b) o cuando este sea leve. Se considera leve (hasta 5-10º o unos 5 cm. El recurvatum se suele asociar con antepulsión de pelvis e hiperlordosis lumbar (Figura MI 12a).

Cuando en la edad escolar la hiperextensión de la rodilla es importante (mayor de 10 cm), no se considera fisiológico (Figura MI 13) y habrá que realizar un seguimiento periódico (habitualmente anual) y si no mejora, puede cambiarse su historia natural utilizando ortesis nocturnas.

 Figura. MI 12a.- Niña de 6 años con notable recurvatum.

Figura. MI 12a.- Niña de 6 años con notable recurvatum.

 Figura. MI 12b.- Correcta disposición sagital o lateral de los MMII

Figura. MI 12b.- Correcta disposición sagital o lateral de los MMII

 Figura. MI 13.- Niña de 12 años con marcado recurvatum.

Figura. MI 13.- Niña de 12 años con marcado recurvatum.

El uso de las ortesis nocturnas es muy discutido (ver genu valgo). La ortesis que se precisa puede ser una rodillera articulada bloqueada en un flexo de 20 a 30º (Figura MI 14). Es relativamente cómoda de llevar.

 Figura MI 14. Ortesis con un flexo de 20 a 30º .

Figura MI 14. Ortesis con un flexo de 20 a 30º .

El seguimiento es sencillo. Se realiza midiendo la distancia en centímetros entre el talón con la camilla (Santonja-92), hiperextendiendo la rodilla y manteniendo la cara posterior de la rodilla contra la camilla (Figura MI 15). Al principio del tratamiento se suele realizar una radiografía lateral en máxima extensión de la rodilla con lo que se puede cuantificar en grados la deformidad (Figura MI 16).

 Figura MI 15a.- Recurvatum Dx de 5 cm que se considera normal.

Figura MI 15a.- Recurvatum Dx de 5 cm que se considera normal.

 Figura MI 15b.- Recurvatum 11 cm izq y Dx de 5 cm.

Figura MI 15b.- Recurvatum 11 cm izq y Dx de 5 cm.

 Figura MI 15c.- Marcado recurvatum de 15 cm a los 12 años de edad.

Figura MI 15c.- Marcado recurvatum de 15 cm a los 12 años de edad.

 Figura MI 16.- Rx lateral en máxima extensión de la rodilla.

Figura MI 16.- Rx lateral en máxima extensión de la rodilla.

4. GENU FLEXO

El genu FLEXO es la falta de extensión de la rodilla (Figura MI 17). No es fisiológico, aunque una ligera limitación es probable que no tenga repercusiones futuras (hasta unos 2 cm). Si es mayor el flexo, ocasionará patología de la articulación entre la rótula y el fémur (fémoro-patelar) con dolor de rodilla (gonalgia) en adultos jóvenes y desgaste precoz de esta articulación.

mi_vatum_17b
 Figura MI 17.- Leve genu flexo de 4 cm.

Figura MI 17.- Leve genu flexo de 4 cm.

 Figura MI 17b.-Notable genu flexo de 7 cm.

Figura MI 17b.-Notable genu flexo de 7 cm.

 

5. MORFOTIPO TORSIONAL
 Figura MT 1a.-Varón de 23 años con morfotipo torsional con rótulas bizcas convergentes.

Figura MT 1a.-Varón de 23 años con morfotipo torsional con rótulas bizcas convergentes.

 Figura MT 1b.-Eje en bayoneta típico en morfotipo torsional con rótulas bizcas convergentes.

Figura MT 1b.-Eje en bayoneta típico en morfotipo torsional con rótulas bizcas convergentes.

Los miembros inferiores presentan torsiones y detorsiones fisiológicas a lo largo de su desarrollo desde la vida intrauterina hasta el final del crecimiento. Lo normal es que el fémur presente una notable antetorsión femoral en la vida intrauterina para facilitar el parto. Esta antetorsión irá disminuyendo progresivamente hasta normalizarse sobre los 12-15 años. Si se mantiene incrementada ocasionará un cuadro clínico conocido como “Antetorsión femoral”. Además se nace sin torsión de las tibias que a partir de los 3-5 años se va produciendo una torsión tibial externa fisiológica. Cuando se altera esta torsión tibial, por exceso o por defecto, ocasionará también un “morfotipo torsional”.

Las desalineaciones torsionales son variadas, porque pueden producirse por exceso o defecto de torsión en el fémur, en la tibia o en ambos, además de las implicaciones que pueden tener sobre los pies y sobre la pelvis. Estos morfotipos torsionales NO suelen ser diagnosticados, ni por lo tanto tratados, descubriéndose muchos en los adultos jóvenes (Figura MT 1a) cuando consultan por frecuentes gonalgias (dolores de rodilla) al realizar esfuerzos físicos, subir escaleras o con los saltos (por la frecuente implicación de la rótula al presentar un marcado “eje en bayoneta” (Figura MT 1b).

La primera dificultad de estas alteraciones estriba en sospecharlas. Siempre que encontremos que los pies y las rótulas no están orientados en la misma dirección, habrá que sospechar un morfotipo torsional. Lo más frecuente es encontrar que las rótulas estén mirando hacia dentro cuando los pies estén al frente, presentando unas “rótulas bizcas convergentes” tanto en bipedestación como en decúbito (Figura MT 2a y b).

 Figura MT 2a.- Rótulas bizcas convergentes que es mayor en la derecha.

Figura MT 2a.- Rótulas bizcas convergentes que es mayor en la derecha.

 Figura MT 2b.- Rótulas bizcas convergentes que es mayor en la derecha

Figura MT 2b.- Rótulas bizcas convergentes que es mayor en la derecha

A continuación se rota el pie hacia fuera hasta que la rótula se disponga al frente y se cuantifica (Figura MT 2c y d).

 Figura MT 2c.- Rotación externa de miembros inferiores.

Figura MT 2c.- Rotación externa de miembros inferiores.

 Figura MT 2d.- Medición rotación externa del miembro inferior derecho de 45º.

Figura MT 2d.- Medición rotación externa del miembro inferior derecho de 45º.

La segunda dificultad es establecer si la torsión “anómala” está en el fémur, en la tibia o en ambos, porque el tratamiento será diferente. La antetorsión femoral se caracteriza por una inversión de las rotaciones (la interna es mayor que la externa en estos pacientes -Figura MT 3-).

 Figura MT 3a.- Medición rotación interna de la cadera izquierda de 75º.

Figura MT 3a.- Medición rotación interna de la cadera izquierda de 75º.

 Figura MT 3b.- Medición rotación externa de la cadera izquierda de 40º.

Figura MT 3b.- Medición rotación externa de la cadera izquierda de 40º.

La Torsión Tibial Externa incrementada se caracteriza porque el ángulo entre el pie y el muslo está incrementado y las rotaciones de cadera son normales (Figura MT 4a). La TTE disminuida o la Torsión Tibial INTERNA se caracterizan porque el ángulo entre el pie y el muslo está disminuido y las rotaciones de cadera son normales (Figura MT 4b).

 Figura MT 4a.- Medición angulo planta-muslo izquierdo de 30º.

Figura MT 4a.- Medición angulo planta-muslo izquierdo de 30º.

 Figura MT 4b.- Angulo planta-muslo derecho de 30º en escolar de 9 años que presenta TTI.

Figura MT 4b.- Angulo planta-muslo derecho de 30º en escolar de 9 años que presenta TTI.

Si la alteración torsional es importante, habrá que realizar una TAC (Tomografía Axial Computarizada) o Escáner, para poder medir con precisión el ángulo de torsión femoral y torsión tibial (Figura MT 5) . Es preciso realizar un seguimiento periódico (habitualmente anual) y si no mejora, puede cambiarse su historia natural utilizando ortesis nocturnas.

 Figura MT 5a. TAC con Antetors Fem Dx de 41º en una niña de 8 años.

Figura MT 5a. TAC con Antetors Fem Dx de 41º en una niña de 8 años.

 Figura MT 5b. TAC con TTE (Externa) derecha de 47º y la izquierda de 52º en una niña de 11 años.

Figura MT 5b. TAC con TTE (Externa) derecha de 47º y la izquierda de 52º en una niña de 11 años.

 Figura MT 5c. TAC con TTI (Interna) izquierda de 14º en una niña de 10 años.

Figura MT 5c. TAC con TTI (Interna) izquierda de 14º en una niña de 10 años.

El uso de las ortesis nocturnas es aún más discutido que las ortesis de los miembros inferiores del plano frontal. Lógicamente, las alteraciones frontales (genu valgo o genu varo) son mucho más fáciles de tratar porque tenemos buenos puntos de apoyo sobre los que realizar presiones y cambiar la morfología de los huesos, pero las torsionales son más difíciles de tratar, porque es difícil poder aplicar una fuerza “detorsionante”. Aún así, existen férulas “desrotadora femoral o DF” que reduce la antetorsión femoral (Figura MT 6). Creo que los médicos debemos explicar a los padres lo que sabemos y desconocemos de esta desalineación y han de ser los padres lo que decidan si quieren luchar por mejorar la disposición de las “rodillas” de su hijo/a o aceptar que se quede con la desalineación que presenta.

 Figura MT 6. Férula D-F para tratamiento de articulación femoral en una púber de 12 años.

Figura MT 6. Férula D-F para tratamiento de articulación femoral en una púber de 12 años.

La falta de torsión tibial externa (TTI) o la excesiva TT externa, se tratan con ortesis (férulas) que incluyen de pierna y pie. Estas férulas suelen detorsionar las piernas si se llevan unos 2 años (Figura MT 7). El seguimiento es más complejo que las desalineaciones frontales y sagitales. Se realiza midiendo las rotaciones de cadera en supino y prono (Figura MI 3), determinando el morfotipo torsional y cuantificando la rotación de los pies con las rótulas al frente (Figura MI 2c y d) y el ángulo planta del pie con el muslo en la TTE. Cuando la desalineación es muy importante, la única solución efectiva es la cirugía que consiste en realizar osteotomías (cortar el hueso), girando un extremo sobre el otro hasta que se normalice la excesiva torsión.

 Figura MT 7. Férula para tratº de TTI en una púber de 12 años.

Figura MT 7. Férula para tratº de TTI en una púber de 12 años.