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Desalineaciones de los miembros inferiores.
Desalineaciones torsionales de los miembros inferiores
Los miembros inferiores presentan torsiones y detorsiones fisiológicas a lo largo de su desarrollo desde la vida intrauterina hasta el final del crecimiento.
Lo normal es que el fémur presente una notable antetorsión femoral en la vida intrauterina para facilitar el parto. Esta antetorsión irá disminuyendo progresivamente hasta normalizarse sobre los 12-15 años. Si se mantiene incrementada ocasionará un cuadro clínico conocido como “Antetorsión femoral”. Además se nace sin torsión de las tibias que a partir de los 3-5 años se va produciendo una torsión tibial externa fisiológica. Cuando se altera esta torsión tibial, por exceso o por defecto, ocasionará también un “morfotipo torsional”.
Las desalineaciones torsionales son variadas, porque pueden producirse por exceso o defecto de torsión en el fémur, en la tibia o en ambos, además de las implicaciones que pueden tener sobre los pies y sobre la pelvis.
Estos morfotipos torsionales NO suelen ser diagnosticados, ni por lo tanto tratados, descubriéndose muchos en los adultos jóvenes (Figura MT 1a) cuando consultan por frecuentes gonalgias (dolores de rodilla) al realizar esfuerzos físicos, subir escaleras o con los saltos (por la frecuente implicación de la rótula al presentar un marcado “eje en bayoneta” (Figura MT 1b). |
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| Figura MT 1a.-Varón de 23 años con morfotipo torsional con rótulas bizcas convergentes. |
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Figura MT 1b.-Eje en bayoneta típico en morfotipo torsional con rótulas bizcas convergentes. |
| La primera dificultad de estas alteraciones estriba en sospecharlas. Siempre que encontremos que los pies y las rótulas no están orientados en la misma dirección, habrá que sospechar un morfotipo torsional. Lo más frecuente es encontrar que las rótulas estén mirando hacia dentro cuando los pies estén al frente, presentando unas “rótulas bizcas convergentes” tanto en bipedestación como en decúbito (Figura MT 2a y b). A continuación se rota el pie hacia fuera hasta que la rótula se disponga al frente y se cuantifica (Figura MT 2c y d). |
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| Figura MT 2a.- Rótulas bizcas convergentes que es mayor en la derecha. |
Figura MT 2b.- Rótulas bizcas convergentes que es mayor en la derecha. |
Figura MT 2c.- Rotación externa de miembros inferiores. |
Figura MT 2d.- Medición rotación externa del miembro inferior derecho de 45º. |
| La segunda dificultad es establecer si la torsión “anómala” está en el fémur, en la tibia o en ambos, porque el tratamiento será diferente. La antetorsión femoral se caracteriza por una inversión de las rotaciones (la interna es mayor que la externa en estos pacientes -Figura MT 3-). |
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Figura MT 3a.- Medición rotación interna de la cadera izquierda de 75º. |
Figura MT 3b.- Medición rotación externa de la cadera izquierda de 40º. |
| La Torsión Tibial Externa incrementada se caracteriza porque el ángulo entre el pie y el muslo está incrementado y las rotaciones de cadera son normales (Figura MT 4a). La TTE disminuida o la Torsión Tibial INTERNA se caracterizan porque el ángulo entre el pie y el muslo está disminuido y las rotaciones de cadera son normales (Figura MT 4b). |
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| Figura MT 4a.- Medición angulo planta-muslo izquierdo de 30º. |
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Figura MT 4b.- Angulo planta-muslo derecho de 30º en escolar de 9 años que presenta TTI. |
| Si la alteración torsional es importante, habrá que realizar una TAC (Tomografía Axial Computarizada) o Escáner, para poder medir con precisión el ángulo de torsión femoral y torsión tibial (Figura MT 5). |
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| Figura MT 5a. TAC con Antetors Fem Dx de 41º en una niña de 8 años. |
Figura MT 5b. TAC con TTE (Externa) derecha de 47º y la izquierda de 52º en una niña de 11 años. |
Figura MT 5c. TAC con TTI (Interna) izquierda de 14º en una niña de 10 años. |
Es preciso realizar un seguimiento periódico (habitualmente anual) y si no mejora, puede cambiarse su historia natural utilizando ortesis nocturnas.
El uso de las ortesis nocturnas es aún más discutido que las ortesis de los miembros inferiores del plano frontal. Lógicamente, las alteraciones frontales (genu valgo o genu varo) son mucho más fáciles de tratar porque tenemos buenos puntos de apoyo sobre los que realizar presiones y cambiar la morfología de los huesos, pero las torsionales son más difíciles de tratar, porque es difícil poder aplicar una fuerza “detorsionante”. Aún así, existen férulas “desrotadora femoral o DF” que reduce la antetorsión femoral (Figura MT 6). Creo que los médicos debemos explicar a los padres lo que sabemos y desconocemos de esta desalineación y han de ser los padres lo que decidan si quieren luchar por mejorar la disposición de las “rodillas” de su hijo/a o aceptar que se quede con la desalineación que presenta. |
Figura MT 6. Férula D-F para tratamiento de articulación femoral en una púber de 12 años. |
La falta de torsión tibial externa (TTI) o la excesiva TT externa, se tratan con ortesis (férulas) que incluyen de pierna y pie. Estas férulas suelen detorsionar las piernas si se llevan unos 2 años (Figura MT 7). |
Figura MT 7. Férula para tratº de TTI en una púber de 12 años. |
| El seguimiento es más complejo que las desalineaciones frontales y sagitales. Se realiza midiendo las rotaciones de cadera en supino y prono (Figura MI 3), determinando el morfotipo torsional y cuantificando la rotación de los pies con las rótulas al frente (Figura MI 2c y d) y el ángulo planta del pie con el muslo en la TTE. |
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| Figura MT 3a.- Medición rotación interna de la cadera izquierda de 75º. |
Figura MT 2c.- Rotación externa de miembros inferiores. |
Figura MT 2d.- Medición rotación externa del miembro inferior derecho de 45º. |
| Cuando la desalineación es muy importante, la única solución efectiva es la cirugía que consiste en realizar osteotomías (cortar el hueso), girando un extremo sobre el otro hasta que se normalice la excesiva torsión. |
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